外科病历范文
【患者基本信息】
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：123456199003070012
入院日期：2023年4月10日
出院日期：2023年4月20日
床位号：2号床
科室：普外科
【主诉】
左上腹部疼痛，伴恶心、呕吐3天。
【现病史】
患者3天前开始出现左上腹部疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。无发热、黄疸、腹泻等症状。在当地诊所就诊，给予抗感染治疗，症状未见明显改善。为进一步诊治，入院治疗。
【既往史】
既往体健，无手术史，无药物过敏史。
【家族史】
父母健在，无家族遗传病史。
【体格检查】
体温：36.5℃
脉搏：85次/分
呼吸：20次/分
血压：130/80mmHg
神志清楚，精神可，自动体位，营养中等，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
专科检查：
左上腹部压痛，无反跳痛，墨菲征（），肝、脾肋下未触及。
【辅助检查】
1. 血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比78%。
2. 尿常规：未见明显异常。
3. 肝功能：ALT 35U/L，AST 30U/L，TBIL 19μmol/L。
4. 腹部B超：左上腹部可见占位性病变，考虑为胃溃疡。
【诊断】
胃溃疡。
【治疗经过】
1. 予以禁食、补液、纠正电解质紊乱治疗。
2. 给予抑酸、保护胃黏膜药物治疗。
3. 抗感染治疗。
4. 行胃镜检查，证实为胃溃疡。
【出院情况】
患者病情好转，疼痛症状明显减轻，恶心、呕吐消失。嘱患者继续抑酸、保护胃黏膜药物治疗，定期复查。出院后注意饮食卫生，避免辛辣刺激性食物。
【医师签名】
医师姓名：李医生
签名日期：2023年4月20日
与“外科病历范文”相关的常见问答知识清单及解答
1. 问：外科病历的主要内容有哪些？
答： 外科病历主要包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、出院情况等内容。
2. 问：如何书写主诉？
答： 主诉应简洁、明了地描述患者的就诊主要原因和主要症状，例如：“左上腹部疼痛，伴恶心、呕吐3天。”
3. 问：体格检查包括哪些内容？
答： 体格检查包括一般状况、生命体征、专科检查等，目的是全面了解患者的身体状况。
4. 问：如何记录辅助检查结果？
答： 辅助检查结果应详细记录，包括检查项目、日期、结果等，便于后续诊疗参考。
5. 问：诊断是如何确定的？
答： 诊断是根据患者的症状、体征、辅助检查结果综合分析确定的。
6. 问：治疗经过包括哪些内容？
答： 治疗经过包括治疗方法、用药情况、治疗效果等。
7. 问：出院情况包括哪些内容？
答： 出院情况包括患者病情好转情况、出院医嘱、随访要求等。
8. 问：外科病历的书写有哪些注意事项？
答： 注意事项包括语言规范、内容完整、客观真实、字迹清晰等。
9. 问：外科病历的书写格式有何要求？
答： 格式要求包括标题、日期、内容顺序、字体字号等。
10. 问：外科病历的作用是什么？
答： 外科病历是医务人员对患者进行诊断、治疗、随访的重要依据，也是医疗纠纷处理、医疗保险报销的重要凭证。
