范文：
口腔颌面外科病历范文
一、基本信息
患者姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
身份证号：123456789012345678
联系电话：13812345678
住址：某市某区某街道某小区
二、主诉
患者自述右侧面部肿胀、疼痛2天，伴发热、吞咽困难。
三、现病史
患者2天前无明显诱因出现右侧面部肿胀、疼痛，逐渐加重，伴有发热、吞咽困难。在当地诊所就诊，给予抗感染治疗（具体用药不详），症状未见明显改善。为进一步治疗，来我院就诊。
四、既往史
既往体健，无重大疾病史，无药物过敏史。
五、家族史
家族中无类似疾病史。
六、体格检查
1. 一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大。
2. 口腔检查：右侧颌下区肿胀，皮肤无破溃，压痛明显，可触及波动感。左侧颌下区无异常。
3. 颈部检查：颈部软，无肿大淋巴结，活动自如。
4. 淋巴结肿大：右侧颌下淋巴结肿大，质硬，活动度差。
七、辅助检查
1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%。
2. 尿常规：未见明显异常。
3. 胸部X光片：未见明显异常。
八、诊断
1. 口腔颌面外科感染（右侧颌下区）
2. 淋巴结炎
九、治疗
1. 抗感染治疗：头孢曲松钠2.0g，静脉滴注，每日2次。
2. 热敷：局部热敷，每日3次。
3. 症状改善后，给予局部理疗。
十、预后
患者经过治疗后，右侧面部肿胀、疼痛明显减轻，吞咽困难好转。建议患者继续观察，如有复发，及时就诊。
十一、随访
患者治疗结束后1个月、3个月、6个月分别进行随访，目前症状未复发。
常见问答知识清单：
1. 口腔颌面外科病历包括哪些内容？
2. 口腔颌面外科病历中“主诉”一栏如何填写？
3. 口腔颌面外科病历中“现病史”应包括哪些信息？
4. 口腔颌面外科病历中“既往史”和“家族史”有什么作用？
5. 口腔颌面外科病历中的体格检查有哪些项目？
6. 口腔颌面外科病历中的辅助检查有哪些？
7. 口腔颌面外科病历的诊断依据是什么？
8. 口腔颌面外科病历中的治疗措施有哪些？
9. 口腔颌面外科病历的预后如何评估？
10. 口腔颌面外科病历的随访意义是什么？
详细解答：
1. 口腔颌面外科病历包括基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、预后和随访等内容。
2. “主诉”一栏应简明扼要地描述患者就诊时所感受最明显或最痛苦的主要症状、体征及持续时间。
3. “现病史”应包括患者发病的起始时间、主要症状、伴随症状、病情演变过程、治疗经过及效果等。
4. “既往史”和“家族史”有助于了解患者的病史背景，为诊断提供依据。
5. 体格检查包括一般情况、口腔检查、颈部检查、淋巴结肿大等。
6. 辅助检查包括血常规、尿常规、胸部X光片等。
7. 诊断依据包括患者的症状、体征、辅助检查结果及医生的临床经验。
8. 治疗措施包括抗感染治疗、局部治疗、理疗等。
9. 预后评估主要依据患者的症状、体征、辅助检查结果及治疗反应。
10. 随访有助于了解患者的病情变化，及时调整治疗方案，防止病情复发。
