神经外科完整病历范文
【病历摘要】
患者信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住院号：123456
入院日期：2023年4月1日
出院日期：2023年4月15日
【主诉】
右侧肢体无力3天。
【现病史】
患者3天前无明显诱因出现右侧肢体无力，伴行走不稳，无头晕、头痛、恶心、呕吐等症状。在当地医院就诊，诊断为“脑梗死”，给予抗血小板聚集、改善循环等治疗，症状未见明显改善。为进一步治疗，转入我院神经外科。
【既往史】
既往体健，无特殊病史。
【个人史】
吸烟史20年，每日10支；饮酒史15年，每日约50克；无药物过敏史。
【家族史】
父母均健在，家族中无类似病史。
【体格检查】
体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg。
神志清楚，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏。颈软，无抵抗，克氏征阴性，布氏征阴性。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级。右侧肢体肌张力稍高，左侧肢体肌张力正常。深浅感觉均正常。右侧巴宾斯基征阳性。
【辅助检查】
1. 头颅CT：右侧大脑半球多发低密度灶，考虑脑梗死。
2. 脑血管造影：未见明显异常。
【诊断】
1. 脑梗死
2. 右侧肢体无力
【治疗经过】
1. 抗血小板聚集：阿司匹林100mg，每日1次。
2. 改善循环：低分子肝素钙5000U，每日1次。
3. 脱水降颅压：甘露醇250ml，静脉滴注，每日1次。
4. 营养支持：补充电解质，维持酸碱平衡。
【出院情况】
患者经治疗后，右侧肢体无力症状明显改善，可自行行走。出院时，患者生命体征平稳，右侧肢体肌力4级。
【出院医嘱】
1. 继续服用阿司匹林100mg，每日1次。
2. 定期复查头颅CT和脑电图。
3. 注意休息，避免劳累。
4. 饮食清淡，保持良好的生活习惯。
【备注】
患者病情稳定，无复发迹象。
与“神经外科完整病历范文”相关的常见问答知识清单及解答
1. 问：什么是神经外科病历？
答： 神经外科病历是指对神经外科患者进行诊疗过程中所记录的病历资料，包括患者的病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗过程和预后等。
2. 问：神经外科病历的目的是什么？
答： 神经外科病历的目的是为了全面记录患者的病情，为临床诊断、治疗和预后评估提供依据，同时也是医疗质量控制和医疗纠纷处理的重要资料。
3. 问：神经外科病历应该包含哪些内容？
答： 神经外科病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、出院情况、出院医嘱和备注等。
4. 问：如何规范填写神经外科病历？
答： 规范填写神经外科病历应遵循真实性、完整性、准确性、及时性和保密性原则，确保病历内容的真实、准确、完整、及时，并注意保护患者隐私。
5. 问：神经外科病历的书写格式有哪些要求？
答： 神经外科病历的书写格式要求清晰、简洁、条理分明，使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的表达。
6. 问：神经外科病历中如何记录体格检查？
答： 神经外科病历中的体格检查应详细记录患者的神经系统检查，包括意识状态、瞳孔大小、对光反应、肌力、肌张力、深浅感觉、反射等。
7. 问：神经外科病历中如何记录辅助检查结果？
答： 神经外科病历中的辅助检查结果应详细记录检查日期、检查方法、检查结果及对诊断的提示意义。
8. 问：神经外科病历中如何记录治疗经过？
答： 神经外科病历中的治疗经过应详细记录治疗时间、治疗方法、用药情况、疗效和不良反应等。
9. 问：神经外科病历中如何记录出院情况？
答： 神经外科病历中的出院情况
