外科护理病历范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
入院日期：2023年4月15日
出院日期：2023年4月25日
住院号：2023001
病历号：001
主诉：
腹部疼痛、恶心、呕吐3天。
现病史：
患者于3天前无明显诱因出现腹部疼痛，呈持续性，位于上腹部，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、腹泻等症状。患者曾在当地诊所就诊，给予对症治疗后症状未见明显缓解，遂来我院就诊。
既往史：
患者既往体健，无重大手术史、外伤史、传染病史。
体格检查：
体温：37.2℃
脉搏：88次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
神志清楚，精神可，面色苍白，心肺听诊无明显异常。
腹部：膨隆，腹式呼吸减弱，腹壁紧张，压痛明显，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。
辅助检查：
血常规：白细胞计数10.0×10^9/L，中性粒细胞百分比0.85。
尿常规：正常。
腹部超声：提示胆囊结石。
诊断：
1. 急性胆囊炎
2. 胆囊结石
护理诊断：
1. 疼痛：与急性胆囊炎有关。
2. 潜在并发症：胆汁性腹膜炎。
3. 知识缺乏：缺乏有关疾病预防和自我护理知识。
护理措施：
1. 疼痛护理：
保持病室安静、舒适，减少患者活动。
给予适当的止痛药物，观察药物疗效及不良反应。
教育患者采取放松技巧，如深呼吸、放松肌肉等。
2. 饮食护理：
限制脂肪和油腻食物的摄入。
给予易消化、低脂肪、高蛋白质的饮食。
3. 并发症预防：
密切观察患者腹痛、腹胀、呕吐等症状，及时发现并处理。
做好皮肤护理，预防压疮。
4. 健康教育：
向患者解释疾病相关知识，提高患者的自我护理意识。
指导患者进行适当的活动，促进康复。
护理记录：
入院后立即给予解痉止痛药物，患者疼痛症状明显减轻。
入院第2天，患者食欲不振，给予清淡易消化饮食，患者食欲好转。
入院第3天，患者腹痛症状基本消失，恢复正常饮食。
入院第4天，患者出院。
相关常见问答知识清单及详细解答：
1. 问：外科护理病历的主要内容包括哪些？
解答：外科护理病历主要包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、护理诊断、护理措施、护理记录等。
2. 问：外科护理病历的书写有哪些要求？
解答：外科护理病历的书写要求客观、准确、完整、规范，字迹清晰，用词准确。
3. 问：护理诊断的书写有哪些注意事项？
解答：护理诊断应具体、可测量、可观察，与患者的实际情况相符。
4. 问：护理措施的具体内容有哪些？
解答：护理措施包括疼痛护理、饮食护理、并发症预防、健康教育等。
5. 问：如何进行疼痛护理？
解答：疼痛护理包括保持病室安静、给予适当的止痛药物、教育患者采取放松技巧等。
6. 问：饮食护理有哪些注意事项？
解答：饮食护理包括限制脂肪和油腻食物的摄入，给予易消化、低脂肪、高蛋白质的饮食。
7. 问：如何预防并发症？
解答：预防并发症包括密切观察患者症状，做好皮肤护理，预防压疮等。
8. 问：健康教育的内容有哪些？
解答：健康教育包括解释疾病相关知识，提高患者的自我护理意识，指导患者进行适当的活动等。
9. 问：护理记录的书写有哪些要求？
解答：护理记录要求及时、准确、完整，真实反映患者的病情变化和护理过程。
10. 问：外科护理病历在临床护理中的作用是什么？
解答：外科护理病历在临床护理中起着记录病情、指导护理、评价护理效果、沟通信息等重要作用。
