外科完整大病历范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：
联系电话：138xxxx5678
家庭住址：某市某区某街道某小区
主诉：
患者于2周前无明显诱因出现右侧腰部疼痛，呈持续性，伴右侧下肢放射痛，活动受限，疼痛加剧，伴有恶心、呕吐。
现病史：
患者于2周前开始出现右侧腰部疼痛，疼痛呈持续性，向右侧下肢放射，影响行走。疼痛加剧时伴有恶心、呕吐。在当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出”，给予保守治疗（卧床休息、药物治疗）后症状有所缓解，但未完全消失。
既往史：
患者有高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg，目前口服“硝苯地平控释片”治疗，血压控制可。无糖尿病、心脏病史。无手术史。
家族史：
父母健在，无家族遗传病史。
体格检查：
一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，体重70kg。
生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。
神经系统：神志清楚，言语流利，面部对称，四肢活动正常，感觉正常，肌力正常，腱反射正常，病理征未引出。
消化系统：腹部平坦，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。
呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
辅助检查：
血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。
尿常规：正常。
腰椎MRI：L4L5椎间盘突出，压迫右侧神经根。
血压：140/90mmHg。
诊断：
腰椎间盘突出症（L4L5）
治疗方案：
1. 保守治疗：卧床休息，佩戴腰围，药物治疗（非甾体抗炎药、神经营养药等）。
2. 物理治疗：针灸、推拿、理疗等。
3. 药物治疗：硝苯地平控释片控制血压。
治疗过程：
患者入院后，按照上述治疗方案进行治疗。经过2周的治疗，患者腰部疼痛明显减轻，右侧下肢放射痛消失，可正常行走。血压控制良好。
出院医嘱：
1. 继续佩戴腰围，避免剧烈运动和重体力劳动。
2. 定期复查腰椎MRI，观察病情变化。
3. 按医嘱服用药物，控制血压。
4. 保持良好的生活习惯，适当锻炼，增强体质。
与“外科完整大病历范文”相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：什么是外科完整大病历？
答： 外科完整大病历是指对患者进行外科诊疗过程中，记录患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗过程及预后等详细情况的医疗文件。
2. 问：外科完整大病历包含哪些内容？
答： 外科完整大病历包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗过程、预后等。
3. 问：为什么需要编写外科完整大病历？
答： 编写外科完整大病历有助于医务人员全面了解患者的病情，提高诊疗质量，便于后续医疗工作和医疗纠纷的解决。
4. 问：外科完整大病历的格式是怎样的？
答： 外科完整大病历的格式一般包括标题、患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗过程、预后等部分。
5. 问：如何编写外科完整大病历？
答： 编写外科完整大病历应遵循客观、真实、准确、完整的原则，详细记录患者的病情和治疗过程。
6. 问：外科完整大病历的书写有哪些注意事项？
答： 注意事项包括文字表达清晰、语句通顺、格式规范、内容完整、避免主观臆断等。
7. 问：外科完整大病历的书写时间是什么时候？
答： 外科完整大病历应在患者入院后尽快书写，治疗结束后进行修改和完善。
8. 问：外科完整大病历的保存期限是多久？
答： 外科完整大病历的保存期限一般为30年。
9. 问：外科完整大病历在医疗纠纷中的作用是什么？
