外科护理病历书写范文：
【病历编号】：20230001
【患者姓名】：张三
【性别】：男
【年龄】：45岁
【入院日期】：2023年4月5日
【出院日期】：2023年4月15日
【主诉】：右侧腹股沟疝反复发作3年，加重伴疼痛1周
【现病史】：
患者3年前无明显诱因出现右侧腹股沟区可复性肿块，未予重视。近1周来肿块增大，伴明显疼痛，影响活动，遂来我院就诊。
【既往史】：
患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
【家族史】：
家族中无类似疾病史。
【体格检查】：
T：36.5℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。
右侧腹股沟区可见一约3cm×4cm大小可复性肿块，质软，边界清楚，无压痛，可随咳嗽增大。左侧腹股沟区未见异常。
【实验室检查】：
血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能等均正常。
【辅助检查】：
腹部超声检查提示：右侧腹股沟疝。
【诊断】：
右侧腹股沟疝
【治疗经过】：
1. 术前准备：完善术前检查，签署手术同意书。
2. 手术治疗：行右侧腹股沟疝修补术。
3. 术后护理：
保持伤口清洁干燥，观察伤口愈合情况。
密切观察生命体征，预防感染。
鼓励患者早期下床活动，预防深静脉血栓形成。
饮食指导：给予高蛋白、高纤维、易消化的饮食。
药物治疗：遵医嘱给予止痛药、抗生素等。
【护理措施】：
1. 术前护理：
心理护理：给予患者心理支持和安慰，减轻焦虑情绪。
术前指导：告知患者术前准备及注意事项。
术前禁食禁水：术前8小时禁食，4小时禁水。
2. 术后护理：
伤口护理：保持伤口清洁干燥，预防感染。
生命体征监测：密切观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
鼓励早期活动：根据患者恢复情况，指导患者进行早期下床活动。
饮食指导：给予高蛋白、高纤维、易消化的饮食。
药物护理：遵医嘱给予止痛药、抗生素等。
【出院指导】：
1. 术后1个月内避免重体力劳动和剧烈运动。
2. 术后3个月内避免剧烈咳嗽、喷嚏等增加腹压的动作。
3. 定期复查，如有不适及时就诊。
【患者满意度】：
患者对治疗效果及护理服务满意。
【护理记录】：
（详细记录患者的病情变化、护理措施、患者反馈等）
外科护理病历书写常见问答知识清单及解答：
1. 问：外科护理病历书写的主要内容有哪些？
答：外科护理病历主要包括患者的基本信息、入院评估、病情观察、治疗护理措施、患者满意度、护理记录等。
2. 问：外科护理病历书写时，如何记录患者的生命体征？
答：应准确记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并注明时间。
3. 问：外科护理病历中，如何记录患者的心理状态？
答：应描述患者的情绪变化、心理需求以及对治疗的反应等。
4. 问：外科护理病历书写时，如何记录伤口情况？
答：应描述伤口的大小、颜色、有无渗出、有无感染等情况。
5. 问：外科护理病历中，如何记录患者的饮食情况？
答：应记录患者的饮食种类、摄入量、营养状况等。
6. 问：外科护理病历书写时，如何记录患者的活动情况？
答：应记录患者的活动能力、活动频率、活动时有无不适等。
7. 问：外科护理病历中，如何记录患者的用药情况？
答：应记录患者的用药名称、剂量、时间、效果等。
8. 问：外科护理病历书写时，如何记录患者的并发症？
答：应描述并发症的类型、程度、处理措施及效果。
9. 问：外科护理病历中，如何记录患者的康复情况？
答：应记录患者的康复进度、康复措施、康复效果等。
10. 问：外科护理病历书写时，如何确保病历的完整性和准确性？
答：
