术后首次病程记录范文：
【术后首次病程记录】
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
入院日期：2023年4月5日
手术日期：2023年4月8日
床号：12床
诊断：胃溃疡穿孔
一、术前情况
1. 主诉：上腹部剧烈疼痛2天，加重伴恶心、呕吐。
2. 病史：患者2天前出现上腹部剧烈疼痛，向背部放射，伴恶心、呕吐，未吐出胃内容物，在当地诊所给予对症处理后症状无缓解。
3. 检查：血常规WBC 15.2×10^9/L，中性粒细胞百分比88%，肝肾功能正常，腹部立位平片提示胃穿孔。
4. 术前准备：完善相关检查，排除手术禁忌，患者及家属充分了解病情及手术风险，签署知情同意书。
二、手术情况
1. 手术时间：2023年4月8日10:0012:00。
2. 手术方式：胃溃疡穿孔修补术。
3. 手术经过：患者入手术室后，全麻成功，取上腹部正中切口，探查见胃前壁穿孔，大小约2cm，行穿孔修补，并行胃大部切除术。
4. 术中输血：无。
5. 手术用时：2小时。
三、术后情况
1. 术后生命体征：血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
2. 术后诊断：胃溃疡穿孔。
3. 术后治疗：给予抗感染、补液、营养支持等治疗，密切观察病情变化。
4. 术后并发症：暂无。
四、术后首次查房
1. 术后第一天：患者神志清，生命体征平稳，切口敷料干燥，无红肿、渗出，胃肠减压管引流量正常，饮食未进。
2. 术后第二天：患者神志清，生命体征平稳，切口敷料干燥，无红肿、渗出，胃肠减压管引流量减少，可尝试少量饮水。
3. 术后第三天：患者神志清，生命体征平稳，切口敷料干燥，无红肿、渗出，胃肠减压管引流量减少，可尝试少量流质饮食。
五、下一步治疗计划
1. 继续抗感染、补液、营养支持治疗。
2. 密切观察病情变化，预防并发症。
3. 定期复查，根据病情调整治疗方案。
【记录者】：主治医师 李四
【记录时间】：2023年4月8日
与这个标题相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：术后首次病程记录是什么？
答：术后首次病程记录是指患者在手术后，由主治医师或责任医师对患者的病情、手术情况、术后治疗及并发症等进行详细记录的病历资料。
2. 问：术后首次病程记录的重要性是什么？
答：术后首次病程记录对于患者病情的观察、治疗方案的调整、术后并发症的预防和处理具有重要意义。
3. 问：术后首次病程记录包括哪些内容？
答：包括术前情况、手术情况、术后情况、术后首次查房及下一步治疗计划等内容。
4. 问：术后首次病程记录的书写格式有何要求？
答：应按照病历书写规范进行，包括时间、患者信息、诊断、手术情况、治疗情况等。
5. 问：术后首次病程记录的书写应由谁负责？
答：通常由主治医师或责任医师负责书写。
6. 问：术后首次病程记录应在何时完成？
答：应在患者术后24小时内完成。
7. 问：术后首次病程记录的记录内容有何要求？
答：要求真实、准确、完整、规范。
8. 问：术后首次病程记录与术后病程记录有何区别？
答：术后首次病程记录是对术后初期病情的总结，而术后病程记录是对术后整个治疗过程的记录。
9. 问：术后首次病程记录的保存期限是多久？
答：按照病历管理相关规定，术后首次病程记录应永久保存。
10. 问：术后首次病程记录的书写中应注意哪些问题？
答：应注意记录的及时性、准确性、完整性，避免遗漏重要信息，确保记录的真实性。
