荨麻疹的病历范文
【病历基本信息】
患者姓名：张三
性别：男
年龄：28岁
职业：工程师
就诊时间：2023年4月10日
就诊科室：皮肤科
就诊医生：李医生
【主诉】
患者自诉于3天前无明显诱因出现皮肤瘙痒，伴有风团，主要分布在躯干、四肢，时轻时重，影响睡眠。
【现病史】
1. 病程：患者自诉病程3天。
2. 发病诱因：患者否认近期有食物、药物、接触物等明确诱因。
3. 症状特点：患者诉皮肤瘙痒明显，伴有风团，风团大小不等，边界清楚，呈红色或皮肤色，持续约数十分钟至数小时不等，消退后不留痕迹。
4. 伴随症状：无发热、咳嗽、腹泻等全身症状。
5. 治疗经过：患者自诉未进行任何治疗。
【既往史】
患者既往体健，否认慢性病史、手术史、药物过敏史。
【家族史】
家族中无类似疾病史。
【体格检查】
1. 一般情况：神志清楚，精神可，营养中等。
2. 皮肤科检查：躯干、四肢可见散在风团，大小不等，边界清楚，中央稍隆起，表面紧张，周围色红，消退后不留痕迹。
【实验室检查】
1. 血常规：正常。
2. 尿常规：正常。
3. 血生化：正常。
4. 皮肤点刺试验：未进行。
5. 其他检查：未进行。
【诊断】
1. 初步诊断：急性荨麻疹。
2. 诊断依据：
病程3天，皮肤瘙痒，伴有风团；
皮损呈红色或皮肤色，大小不等，边界清楚，中央稍隆起，消退后不留痕迹；
既往体健，否认慢性病史、手术史、药物过敏史。
【治疗方案】
1. 抗组胺药物：口服西替利嗪片，10mg，每日1次。
2. 局部治疗：外用炉甘石洗剂，每日2次。
3. 生活方式调整：避免可能的诱因，如寒冷、摩擦等。
4. 定期复查：根据病情变化，调整治疗方案。
【医嘱】
1. 服药期间注意观察药物不良反应。
2. 避免接触可能的诱因。
3. 定期复诊，监测病情变化。
【随访】
患者于2023年4月15日复诊，诉症状明显好转，风团减少，瘙痒减轻，继续维持原治疗方案。
与“荨麻疹的病历范文”相关的常见问答知识清单及解答
1. 问：荨麻疹是什么？
答： 荨麻疹是一种常见的皮肤病，表现为皮肤出现瘙痒的风团，通常是由于过敏反应或某些疾病引起。
2. 问：荨麻疹有哪些症状？
答： 荨麻疹的主要症状是皮肤瘙痒，伴有风团，风团大小不等，边界清楚，中央稍隆起，表面紧张，周围色红，消退后不留痕迹。
3. 问：荨麻疹的病因有哪些？
答： 荨麻疹的病因多样，包括过敏反应、感染、药物、物理因素等。
4. 问：荨麻疹如何治疗？
答： 荨麻疹的治疗包括抗组胺药物、局部治疗、生活方式调整等。
5. 问：荨麻疹需要做哪些检查？
答： 常规的检查包括血常规、尿常规、血生化等，必要时进行皮肤点刺试验等。
6. 问：荨麻疹会传染吗？
答： 荨麻疹本身不会传染，但引起荨麻疹的病因中，如某些感染性疾病可能会传染。
7. 问：荨麻疹会留下疤痕吗？
答： 荨麻疹的风团消退后一般不会留下疤痕。
8. 问：荨麻疹患者需要注意什么？
答： 荨麻疹患者需要注意避免可能的诱因，如寒冷、摩擦等，同时保持良好的生活习惯。
9. 问：荨麻疹会自己好吗？
答： 急性荨麻疹可能在短时间内自行好转，但慢性荨麻疹可能需要长期治疗。
10. 问：荨麻疹会反复发作吗？
答： 荨麻疹的发作可能与多种因素有关，包括过敏原、环境变化等，因此可能会反复发作。
