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精神科病程记录范文
【患者基本信息】
患者姓名：张三
性别：男
年龄：28岁
身份证号：XXX XXX XXX XXX XXX
入院日期：2023年4月5日
入院诊断：抑郁症
【入院情况】
患者因反复出现情绪低落、失眠、食欲不振等症状，于2023年4月5日入院。患者自述病程约3个月，睡眠障碍明显，每晚睡眠时间少于3小时，食欲不振，体重下降约5公斤。患者否认既往精神疾病史及家族遗传病史。
【体格检查】
体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。
神志清楚，精神萎靡，表情淡漠，对答切题，心肺听诊无异常，腹软，肝脾未触及。
【精神检查】
情绪低落，兴趣减退，自责自罪，注意力不集中，思维迟缓。患者自述无明显幻觉和妄想。
【实验室检查】
血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等指标均在正常范围内。
【治疗经过】
1. 入院后给予患者抗抑郁药物治疗，包括选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。
2. 结合心理治疗，进行认知行为疗法（CBT）。
3. 加强营养支持，改善睡眠质量。
4. 患者病情逐渐好转，情绪稳定，睡眠改善，食欲增加，体重逐渐恢复。
【病程记录】
2023年4月6日：
患者情绪有所改善，睡眠时间有所增加，食欲略有提高，体重开始回升。
2023年4月10日：
患者情绪明显好转，睡眠质量进一步提高，食欲明显改善，体重继续回升。
2023年4月15日：
患者情绪稳定，睡眠良好，食欲恢复正常，体重稳定增加。
2023年4月20日：
患者病情持续稳定，无明显不良反应，继续药物治疗和心理治疗。
【出院情况】
患者病情明显好转，符合出院标准。出院后继续药物治疗，定期复查，注意生活作息和情绪管理。
【注意事项】
1. 患者出院后继续服用抗抑郁药物，遵医嘱。
2. 定期复查，如有不适及时就诊。
3. 注意情绪管理，避免过度劳累和压力。
4. 保持良好的作息习惯，保证充足睡眠。
5. 加强体育锻炼，增强体质。
常见问答知识清单及解答：
1. 问：什么是精神科病程记录？
答： 精神科病程记录是医生对患者精神疾病诊疗过程的详细记录，包括患者的基本信息、症状、体格检查、实验室检查、治疗经过、病程变化等。
2. 问：病程记录对患者的治疗有什么意义？
答： 病程记录有助于医生全面了解患者的病情变化，调整治疗方案，同时为患者提供连续的治疗服务。
3. 问：病程记录应该包括哪些内容？
答： 包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、精神检查、实验室检查、治疗经过、病程变化等。
4. 问：病程记录的格式是怎样的？
答： 病程记录应按照一定的格式进行记录，包括日期、时间、患者姓名、诊断、治疗措施、病情变化等。
5. 问：病程记录中如何记录患者的情绪变化？
答： 记录患者的情绪变化时，应描述具体情绪，如焦虑、抑郁、激越等，并描述情绪变化的程度和持续时间。
6. 问：病程记录中如何记录治疗措施？
答： 记录治疗措施时，应详细描述药物名称、剂量、用法、治疗时间等。
7. 问：病程记录中如何记录病程变化？
答： 记录病程变化时，应描述患者的症状变化、体征变化、治疗反应等。
8. 问：病程记录中如何记录不良反应？
答： 记录不良反应时，应描述不良反应的类型、程度、发生时间、处理措施等。
9. 问：病程记录的记录人是谁？
答： 病程记录由负责患者的医生或精神科医师进行记录。
10. 问：病程记录的保存时间有多长？
答： 病程记录应按照相关规定保存，一般不少于15年。
