首次病程记录范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
主诉：腹痛、腹泻3天，加重1天
入院时间：2023年4月5日
现病史：
患者3天前开始出现腹痛，呈阵发性，位于脐周，伴有腹泻，每日大便56次，呈水样，无脓血。患者自觉乏力，食欲不振，睡眠不佳。1天前腹痛加重，腹泻次数增多，故来我院就诊。
既往史：
患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
个人史及家族史：
患者出生于我国北方农村，长期从事农业劳动。否认吸烟、饮酒史。家族中无遗传病史。
体格检查：
体温：37.2℃
脉搏：88次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
神志清楚，精神可，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。
腹部：软，无明显压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音活跃。
辅助检查：
血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比70%。
大便常规：脂肪球（+），白细胞（+）。
初步诊断：
急性胃肠炎。
治疗方案：
1. 抗生素治疗：头孢克肟胶囊0.2g，每日两次，口服。
2. 胃肠黏膜保护剂：思密达散剂3g，每日三次，口服。
3. 维持水电解质平衡：静脉补充氯化钠溶液。
4. 密切观察病情变化，必要时进行进一步检查。
医嘱：
1. 休息，避免劳累。
2. 饮食清淡，易消化。
3. 保持良好的个人卫生习惯。
4. 定期复查血常规、大便常规。
首次病程记录相关常见问答清单及解答
1. 问：首次病程记录是什么？
答： 首次病程记录是指医生在患者入院后首次接诊时，对患者的病情进行全面了解、诊断和制定初步治疗方案的过程记录。
2. 问：首次病程记录有哪些内容？
答： 包括患者基本信息、现病史、既往史、个人史及家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案和医嘱等内容。
3. 问：首次病程记录的重要性是什么？
答： 首次病程记录是临床医生对患者进行诊断和治疗的重要依据，有助于提高医疗质量，保障患者安全。
4. 问：首次病程记录的格式有哪些？
答： 格式包括表格格式和文字格式，表格格式通常包括患者基本信息、诊断、治疗等内容；文字格式则是对患者病情的详细描述。
5. 问：首次病程记录应该在什么时间内完成？
答： 一般应在患者入院后24小时内完成。
6. 问：首次病程记录的书写规范有哪些？
答： 应遵循客观、真实、准确、完整的原则，语言表达规范，格式统一。
7. 问：首次病程记录中应注意哪些细节？
答： 注意患者的主诉、现病史、体格检查、辅助检查等细节，避免遗漏重要信息。
8. 问：首次病程记录中如何体现医生的专业能力？
答： 通过对病情的准确判断、合理的治疗方案和细致的医嘱来体现。
9. 问：首次病程记录与其他病程记录有何区别？
答： 首次病程记录是对患者入院时的全面评估，而其他病程记录则是对患者病情变化、治疗效果的跟踪记录。
10. 问：首次病程记录在医疗纠纷中扮演什么角色？
答： 首次病程记录是医疗纠纷中重要的证据之一，有助于还原事实真相，保护患者和医生的合法权益。
