内科首次病程记录范文：
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住院号：2023101001
入院日期：2023年10月10日
主诉：
患者自觉咳嗽、咳痰2周，伴乏力、发热。
现病史：
患者2周前开始出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，无血丝。伴乏力、发热，最高体温38.5℃。在当地诊所就诊，给予抗生素治疗后症状无明显缓解。为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：
患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
家族史：
家族中无类似病史。
体格检查：
体温：38.5℃
脉搏：100次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
心肺听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
腹部检查：未见明显异常。
神经系统检查：未见异常。
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数：12.0×10^9/L，中性粒细胞百分比：85%。
2. 尿常规：正常。
3. 胸部CT：双肺纹理增粗，右肺下叶见磨玻璃密度影。
初步诊断：
1. 感染性肺炎
2. 乏力原因待查
治疗方案：
1. 予以抗感染治疗：头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每日2次。
2. 予以退热、止咳、化痰等对症治疗。
3. 密切观察病情变化，必要时复查相关检查。
医嘱：
1. 密切观察生命体征变化。
2. 持续静脉滴注抗生素，注意观察药物不良反应。
3. 予以退热、止咳、化痰等对症治疗。
4. 持续监测血常规、胸部CT等检查结果。
以上为内科首次病程记录范文，具体内容可根据患者实际情况进行调整。
与“内科首次病程记录范文”相关的常见问答知识清单及详细解答：
1. 问：首次病程记录是什么？
答： 首次病程记录是医生在患者入院后首次接诊时，根据患者的病情、病史、体检结果和辅助检查结果，对患者的疾病诊断、治疗方案等进行记录的过程。
2. 问：首次病程记录需要包含哪些内容？
答： 首次病程记录需要包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案、医嘱等内容。
3. 问：首次病程记录的书写格式有什么要求？
答： 首次病程记录的书写格式要求规范、清晰、简洁、准确。使用医学术语，避免口语化表达。
4. 问：首次病程记录的书写时间有何要求？
答： 首次病程记录应在患者入院后24小时内完成。
5. 问：首次病程记录与病历有何区别？
答： 首次病程记录是病历的一部分，是医生对患者疾病诊断、治疗方案等记录的过程。病历则是对患者整个住院期间病情、治疗、护理等全面记录的文件。
6. 问：首次病程记录的书写要点有哪些？
答： 首次病程记录的书写要点包括：准确记录患者病情、明确诊断、合理制定治疗方案、规范书写格式。
7. 问：首次病程记录中如何体现医生的治疗思路？
答： 首次病程记录中医生的治疗思路主要体现在对患者的病情分析、诊断、治疗方案等方面。
8. 问：首次病程记录中如何体现医患沟通？
答： 首次病程记录中医患沟通体现在医生对患者的病情介绍、治疗方案解释等方面。
9. 问：首次病程记录的修改有何规定？
答： 首次病程记录如有修改，应在修改处签名并注明修改日期。
10. 问：首次病程记录的保管期限是多久？
答： 首次病程记录的保管期限与病历相同，一般为30年。
