病程记录范文
【患者基本信息】
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住院号：12345678
入院日期：2023年4月10日
诊断：高血压病Ⅲ级，慢性心衰
【病程记录】
2023年4月10日
患者因“头晕、胸闷1周，加重3天”入院。患者自述1周前开始出现头晕，伴胸闷，无胸痛、心悸、气促等症状。3天前症状加重，伴乏力，夜间睡眠差。既往有高血压病史10年，未规律用药。查体：T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：160/100mmHg。神志清楚，精神可，心肺听诊：双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音；心音低钝，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛。神经系统检查无异常。
诊断：高血压病Ⅲ级，慢性心衰。
治疗：给予降压、利尿、扩血管、改善心肌供血等治疗。
2023年4月12日
患者病情稳定，头晕、胸闷症状有所缓解。查体：T：36.8℃，P：85次/分，R：19次/分，BP：150/90mmHg。神志清楚，精神可。心肺听诊：双肺呼吸音较前清晰，干湿啰音减少；心音稍低钝，心率85次/分，律齐。腹部平软，无压痛、反跳痛。神经系统检查无异常。
今日调整治疗方案，继续给予降压、利尿、扩血管、改善心肌供血等治疗。
2023年4月15日
患者病情继续好转，头晕、胸闷症状明显减轻。查体：T：37.0℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：140/85mmHg。神志清楚，精神可。心肺听诊：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音；心音较前有力，心率82次/分，律齐。腹部平软，无压痛、反跳痛。神经系统检查无异常。
今日复查电解质、肝肾功能等指标，无明显异常。继续维持当前治疗方案。
【出院记录】
2023年4月18日
患者病情稳定，症状明显改善，符合出院标准。出院医嘱：继续规律服用降压药物，注意休息，低盐低脂饮食，定期复查。
【签名】
主治医师：李四
住院医师：王五
护士：赵六
与“病程记录”相关的常见问答知识清单及解答
1. 问：病程记录是什么？
答： 病程记录是医务人员对患者住院期间病情变化、治疗过程和治疗效果的详细记录，是医疗文书的重要组成部分。
2. 问：病程记录需要包括哪些内容？
答： 病程记录应包括患者的基本信息、入院诊断、病情变化、治疗过程、治疗效果、护理措施、医嘱变更等。
3. 问：病程记录的格式有何要求？
答： 病程记录应按照规定的格式进行书写，包括日期、时间、患者姓名、住院号、诊断、主诉、查体、治疗、护理等。
4. 问：病程记录的书写有何注意事项？
答： 病程记录应客观、真实、准确、及时地记录患者的病情变化和治疗过程，避免主观臆断和遗漏重要信息。
5. 问：病程记录的目的是什么？
答： 病程记录的目的是为了全面、系统地反映患者的病情变化和治疗过程，为临床诊断、治疗和护理提供依据。
6. 问：病程记录与病历有何区别？
答： 病程记录是病历的一部分，主要记录患者住院期间的病情变化和治疗过程；而病历则是对患者整个诊疗过程的记录，包括入院记录、病程记录、出院记录等。
7. 问：病程记录的书写责任是谁？
答： 病程记录的书写责任主要由主治医师和住院医师承担，护士也应参与记录患者的护理过程。
8. 问：病程记录的修改有何规定？
答： 病程记录的修改应由原记录者进行，修改后需注明修改日期和修改原因，并签名确认。
9. 问：病程记录的保存期限是多久？
答： 病程记录应至少保存30年。
10. 问：病程记录的书写应符合哪些
