范文：
精神科完整病历范文
病历编号：XXXXXXXXXXXX
患者姓名：张三
性别：男
年龄：28岁
婚姻状况：未婚
职业：程序员
住址：XX市XX区XX路XX号
一、主诉
患者自觉近一个月来出现睡眠障碍，表现为入睡困难、易醒、早醒，同时伴有焦虑情绪，情绪低落，无明显原因的疲劳感，食欲下降，体重减轻。
二、现病史
患者自述无明显诱因出现上述症状，病程一个月。患者曾尝试自我调整作息，但症状未见明显改善。患者自诉在白天工作中注意力不集中，记忆力减退，工作效率下降。
三、既往史
患者既往体健，无重大疾病史。无家族精神疾病史。
四、个人史
患者出生及成长于XX市，无特殊生活环境暴露史。性格内向，不善交流。
五、体格检查
体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。
神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。神经系统检查无异常发现。
六、辅助检查
1. 血常规：正常。
2. 尿常规：正常。
3. 肝功能：正常。
4. 肾功能：正常。
5. 心电图：正常。
6. 精神科量表评估：
SCL90：焦虑、抑郁、强迫等因子分值升高。
MMPI：疑病、抑郁等因子分值升高。
七、诊断
根据患者的病史、临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：
1. 焦虑障碍
2. 抑郁障碍
八、治疗计划
1. 药物治疗：抗焦虑、抗抑郁药物。
2. 心理治疗：认知行为疗法。
3. 生活指导：保证充足睡眠，规律作息，适当锻炼，改善饮食习惯。
九、出院医嘱
1. 按时服药，不得擅自停药或增减药量。
2. 定期复查，根据病情调整治疗方案。
3. 注意情绪管理，保持乐观心态。
4. 避免过度劳累，保证充足休息。
十、随访计划
定期对患者进行随访，了解病情变化，及时调整治疗方案。
常见问答知识清单及详细解答：
1. 问：精神科病历中，主诉应包括哪些内容？
答：主诉应包括患者的自觉症状、病程、症状的严重程度和持续时间等。
2. 问：精神科病历中，现病史需要详细记录哪些信息？
答：现病史需要详细记录患者的症状、发病时间、诱因、病程、治疗经过和目前的治疗效果等。
3. 问：精神科病历中，既往史和家族史应如何填写？
答：既往史应记录患者既往的健康状况，包括疾病史、手术史、药物过敏史等；家族史应记录患者家族成员中是否有精神疾病患者。
4. 问：精神科病历中，个人史包括哪些内容？
答：个人史包括患者的出生地、成长环境、生活习惯、性格特点、婚姻状况、职业等。
5. 问：精神科病历中，体格检查有何特殊要求？
答：精神科体格检查应特别注意患者的意识状态、情绪状态、认知功能、神经系统等方面。
6. 问：精神科病历中，辅助检查结果异常时，应如何处理？
答：异常结果应详细记录，并与患者的临床症状相结合，协助诊断。
7. 问：精神科病历中，诊断如何确定？
答：诊断应根据患者的病史、临床表现、体格检查和辅助检查结果，结合精神科诊断标准进行综合判断。
8. 问：精神科病历中，治疗计划应包含哪些内容？
答：治疗计划应包括药物治疗、心理治疗、生活指导和康复训练等。
9. 问：精神科病历中，出院医嘱有哪些内容？
答：出院医嘱包括药物服用指导、复查安排、生活指导等。
10. 问：精神科病历中，随访计划有何重要性？
答：随访计划有助于了解患者的病情变化，及时调整治疗方案，提高治疗效果。
