盆腔炎病历书写范文
患者基本信息：
姓名：张某某
性别：女
年龄：35岁
身份证号：XXX XXX XXX XXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
地址：XXX省XXX市XXX区XXX路
主诉：
下腹部疼痛3天，伴发热1天。
现病史：
患者于3天前无明显诱因出现下腹部疼痛，呈持续性，疼痛部位为双侧附件区域，活动后加重。1天前出现发热，体温最高达38.5℃，伴有畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘。患者自述曾在当地诊所就诊，给予抗生素治疗，症状未见明显改善。
既往史：
患者既往体健，无特殊病史，无手术史，无药物过敏史。
月经史：
月经规律，周期为28天，经期5天，末次月经：XXXX年XX月XX日。
婚育史：
已婚，未避孕，育有一子。
体格检查：
一般情况：神志清楚，精神可，体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
皮肤：无黄染、皮疹、出血点。
神经系统：无异常。
专科检查：
外阴：阴道口无红肿、分泌物。
宫颈：光滑，无赘生物，无出血。
宫体：大小正常，活动度良好，无压痛。
双侧附件：增厚，压痛明显。
辅助检查：
血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比82%。
宫颈分泌物涂片：未见异常。
血培养：阴性。
盆腔超声：提示盆腔炎可能。
诊断：
盆腔炎
治疗方案：
1. 继续给予抗生素治疗，如头孢曲松钠2g静脉滴注，每日一次。
2. 解热镇痛药物：布洛芬缓释胶囊0.3g，每日三次。
3. 监测体温、血常规、肝肾功能等指标。
4. 保持会阴部清洁干燥。
5. 避免性生活。
随访：
患者病情好转，体温恢复正常，下腹部疼痛减轻。继续治疗，并建议定期复查。
盆腔炎相关常见问答知识清单及解答
1. 问：盆腔炎是什么？
答： 盆腔炎是指女性盆腔器官（包括子宫、输卵管、卵巢和盆腔腹膜）的炎症性疾病。
2. 问：盆腔炎有哪些症状？
答： 主要症状包括下腹部疼痛、发热、阴道分泌物增多等。
3. 问：盆腔炎是如何引起的？
答： 盆腔炎通常由细菌感染引起，如大肠杆菌、链球菌等。
4. 问：盆腔炎可以通过哪些途径传播？
答： 主要通过性行为传播，也可能因生殖道手术、宫内节育器等引起。
5. 问：盆腔炎的治疗方法有哪些？
答： 主要包括抗生素治疗、解热镇痛药物、局部治疗等。
6. 问：盆腔炎会影响生育吗？
答： 重度盆腔炎可能导致输卵管阻塞，从而影响生育能力。
7. 问：盆腔炎患者需要注意什么？
答： 需要保持会阴部清洁干燥，避免性生活，按时服药，定期复查。
8. 问：盆腔炎是否可以预防？
答： 可以通过安全性行为、避免使用宫内节育器等方法进行预防。
9. 问：盆腔炎患者可以怀孕吗？
答： 在病情控制稳定后，可以考虑怀孕，但需在医生指导下进行。
10. 问：盆腔炎患者饮食上有什么注意事项？
答： 饮食宜清淡，避免辛辣、油腻食物，多饮水，保持大便通畅。
