范文：
心肌炎病历书写范文
病历号：_______
姓名：________
性别：________
年龄：________
科室：________
入院日期：_______
出院日期：_______
主诉：
患者因“发热、心悸、乏力3天”入院。
现病史：
患者3天前出现发热，体温最高达38.5℃，伴寒战，无咳嗽、咳痰。1天后出现心悸、乏力，活动后明显，无胸痛、呼吸困难。在当地医院就诊，查心电图提示“STT改变”，诊断为“心肌炎”，建议转院治疗。今晨来我院就诊，门诊以“心肌炎”收入我科。
既往史：
既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等病史。
个人史：
吸烟史：_______（支/天）；饮酒史：_______（量/次/天）；职业：_______。
家族史：
父母健在，无家族性心脏病史。
体格检查：
T：36.5℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。
一般情况：神志清楚，精神可，面色苍白。
皮肤：无黄染、皮疹。
五官：无异常。
胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏：心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
神经系统：无异常。
辅助检查：
1. 血常规：WBC 10.0×10^9/L，N 0.75，L 0.25。
2. 血沉：25mm/h。
3. 心电图：STT改变。
4. 心肌酶谱：CKMB 100U/L，LDH 300U/L，AST 100U/L。
诊断：
1. 心肌炎
2. 轻度贫血
治疗方案：
1. 休息：绝对卧床休息2周。
2. 抗感染：头孢噻肟钠 1.0g静脉滴注，每日2次。
3. 抗病毒：利巴韦林 0.5g静脉滴注，每日1次。
4. 改善心肌代谢：辅酶Q10 10mg口服，每日3次。
5. 监测生命体征：每日监测体温、心率、呼吸、血压。
出院医嘱：
1. 继续休息，避免劳累。
2. 遵医嘱服用药物。
3. 定期复查心电图、心肌酶谱等。
4. 保持良好的生活习惯，注意饮食营养。
5. 如出现心悸、气短等症状，及时就诊。
常见问答知识清单：
1. 什么是心肌炎？
2. 心肌炎的主要症状有哪些？
3. 心肌炎的诊断方法有哪些？
4. 心肌炎的治疗原则是什么？
5. 心肌炎患者需要休息多久？
6. 心肌炎患者饮食上有哪些注意事项？
7. 心肌炎患者的预后如何？
8. 心肌炎是否会传染？
9. 心肌炎患者需要注意哪些并发症？
10. 心肌炎患者如何预防复发？
详细解答：
1. 什么是心肌炎？
心肌炎是指心肌组织的炎症，可能是病毒、细菌、药物等多种原因引起的。
2. 心肌炎的主要症状有哪些？
心肌炎的主要症状包括发热、心悸、乏力、胸痛、呼吸困难等。
3. 心肌炎的诊断方法有哪些？
心肌炎的诊断主要通过临床表现、心电图、心肌酶谱、心肌标志物等辅助检查来确定。
4. 心肌炎的治疗原则是什么？
心肌炎的治疗原则包括休息、抗感染、抗病毒、改善心肌代谢等。
5. 心肌炎患者需要休息多久？
心肌炎患者需要绝对卧床休息2周，随后逐渐增加活动量。
6. 心肌炎患者饮食上有哪些注意事项？
心肌炎患者应保持饮食均衡，增加蛋白质摄入，避免油腻、刺激性食物。
7. 心肌炎患者的预后如何？
心肌炎的预后因人而异，多数患者预后良好，但部分患者可能遗留心脏功能不全等后遗症。
8. 心肌炎是否会传染？
心肌炎本身不会传染，但引起心肌炎的病毒（如柯萨奇病毒、流感病毒等）可能具有传染性。
9. 心肌炎患者需要注意哪些并发症？
心肌炎患者可能出现的并发症包括心功能不全、心律失常、心肌梗死等。
10. 心肌炎患者如何预防复发？
心肌炎患者应避免劳累，保持良好的生活习惯，定期复查，如有复发迹象应及时就医。
