体格检查病历书写范文
【患者信息】
姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
就诊日期：2023年4月5日
主诉：右侧腰部疼痛1周，加重伴活动受限。
【现病史】
患者1周前无明显诱因出现右侧腰部疼痛，呈持续性，活动时加剧，休息后缓解。伴右下肢放射痛，无发热、寒战、恶心、呕吐等症状。于当地医院就诊，给予止痛药治疗，症状略有缓解。为进一步检查，就诊于我院。
【既往史】
无特殊病史。
【个人史】
吸烟史：20年，每日20支；饮酒史：5年，每日2两白酒；无过敏史。
【家族史】
父母体健，无家族遗传病史。
【体格检查】
生命体征：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。
一般情况：神志清楚，精神状态良好，自动体位，步态正常。
皮肤：全身皮肤无黄染、苍白、瘀点、瘀斑。
头部：无畸形，无压痛，无颈抵抗。
眼：双眼视力正常，无眼球运动障碍，无复视。
耳鼻喉：无耳鼻溢液，无听力下降。
口腔：口腔黏膜无充血、溃疡，无牙龈出血。
颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无压痛。
胸部：呼吸运动对称，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。
心脏：心率85次/分，节律规整，无杂音。
腹部：腹部平坦，无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。
脊柱四肢：脊柱无畸形，活动正常，右下肢肌肉无萎缩，肌力5级，感觉正常。
神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】
1. 血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，血红蛋白120g/L，血小板计数300×10^9/L。
2. 尿常规：正常。
3. 超声检查：右侧肾结石。
【诊断】
1. 右侧肾结石
2. 右侧腰痛
【治疗建议】
1. 药物治疗：给予解痉止痛药、利尿药治疗。
2. 饮食建议：多饮水，每日至少2000ml，以促进结石排出。
3. 随访：定期复查，观察结石变化及症状改善情况。
【出院医嘱】
1. 继续药物治疗，按时复查。
2. 增加水分摄入，保持良好饮食习惯。
3. 注意休息，避免劳累。
与标题相关的常见问答知识清单及详细解答
1. 问：体格检查病历书写有哪些注意事项？
答：体格检查病历书写应详细记录患者的生命体征、一般情况、系统检查结果等，注意描述症状的部位、性质、程度、持续时间等，并按照规范的格式书写。
2. 问：病历书写中如何描述患者的症状？
答：应详细描述症状的部位、性质（如疼痛、瘙痒、麻木等）、程度（如轻微、中度、重度）、持续时间（如持续、间歇、阵发等）以及伴随症状。
3. 问：如何书写患者的既往史、个人史和家族史？
答：既往史应包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史等；个人史应包括吸烟、饮酒、职业等；家族史应包括家族成员的疾病史。
4. 问：病历书写中如何记录辅助检查结果？
答：应记录检查项目、结果及正常值范围，对于异常结果应重点描述。
5. 问：病历书写中如何书写诊断？
答：诊断应明确、简洁，包括主要诊断和次要诊断。
6. 问：病历书写中如何书写治疗建议？
答：应包括药物治疗、手术治疗、饮食建议、休息建议等。
7. 问：病历书写中如何书写出院医嘱？
答：应包括继续治疗、随访、注意事项等。
8. 问：病历书写中如何保持客观、准确？
答：应客观记录患者的症状、体征和检查结果，避免主观臆断。
9. 问：病历书写中如何遵守保密原则？
答：应保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
10. 问：病历书写中如何规范使用医学术语？
答：应使用规范的医学术语，避免使用口语化表达。
