外科门诊病历书写范文：
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门诊病历
病历号：_______
患者姓名：_______
性别：_______
年龄：_______
职业：_______
住址：_______
就诊日期：_______
主诉：
患者自诉______（具体症状）。
现病史：
1. 发病时间：_______
2. 发病诱因：_______
3. 发病部位：_______
4. 发病程度：_______
5. 病程：_______
6. 治疗经过：_______
7. 伴随症状：_______
既往史：
1. 高血压史：_______
2. 糖尿病史：_______
3. 心脏病史：_______
4. 肾脏病史：_______
5. 肝病史：_______
6. 其他病史：_______
家族史：
1. 家族中有无类似病史：_______
2. 家族中有无遗传病史：_______
体格检查：
1. 一般情况：_______
2. 生命体征：T_______℃ P_______次/分 R_______次/分 BP_______/_______mmHg
3. 神经系统：_______
4. 消化系统：_______
5. 呼吸系统：_______
6. 循环系统：_______
7. 泌尿系统：_______
8. 其他系统：_______
辅助检查：
1. 实验室检查：_______
2. 影像学检查：_______
3. 其他检查：_______
诊断：
1. 初步诊断：_______
2. 疑似诊断：_______
治疗方案：
1. 门诊治疗：_______
2. 住院治疗：_______
3. 术前准备：_______
4. 术后注意事项：_______
医师签名：_______
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常见问答知识清单：
1. 门诊病历应该包含哪些基本内容？
2. 门诊病历的书写格式是怎样的？
3. 主诉应该怎么写？
4. 现病史需要包括哪些信息？
5. 体格检查应该注意哪些方面？
6. 辅助检查在门诊病历中的重要性是什么？
7. 如何进行诊断？
8. 治疗方案应该包含哪些内容？
9. 门诊病历的书写有哪些规范要求？
10. 如何确保门诊病历的准确性和完整性？
详细解答：
1. 门诊病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等基本内容。
2. 门诊病历的书写格式通常包括标题、患者信息、就诊日期、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医师签名等部分。
3. 主诉应简洁明了地描述患者就诊的主要症状、体征或疾病。
4. 现病史应包括发病时间、诱因、部位、程度、病程、治疗经过和伴随症状等信息。
5. 体格检查应全面、系统地进行，注意观察患者的生命体征、神经系统、消化系统、呼吸系统、循环系统、泌尿系统等各个系统。
6. 辅助检查在门诊病历中的重要性在于为诊断提供客观依据，有助于明确诊断和制定治疗方案。
7. 诊断应根据病史、体格检查、辅助检查结果等进行综合分析，明确诊断和疑似诊断。
8. 治疗方案应包括门诊治疗、住院治疗、术前准备和术后注意事项等，确保患者得到及时、有效的治疗。
9. 门诊病历的书写规范要求包括字迹清晰、内容完整、条理清晰、表述准确等。
10. 确保门诊病历的准确性和完整性需要医师在书写过程中认真核对信息、及时补充缺失内容，并遵循病历书写规范。
