内科门诊病历书写范文

内科门诊病历书写范文：

内科门诊病历

患者基本信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

身份证号：XXXXXXXXXXXXXX

电话：138xxxx5678

住址：XX省XX市XX区XX街道

就诊日期：

2023年4月10日

主诉：

咳嗽、咳痰3天，伴发热1天

现病史：

患者3天前开始出现咳嗽，为干咳，无痰。昨日夜间出现发热，体温最高达38.5℃，伴有头痛、乏力。患者自服退烧药后体温有所下降，但仍有咳嗽，故来我院就诊。

既往史：

既往体健，无重大疾病史，无药物过敏史。

家族史：

父母健在，无家族遗传病史。

个人史：

吸烟史20年，每日约10支；饮酒史10年，每周约3次，每次约半斤。

体格检查：

体温：38.2℃

脉搏：90次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

一般情况：神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

专科检查：

1. 咽部：咽部充血，扁桃体肿大，表面有白色分泌物。

2. 胸部：呼吸音粗，两肺可闻及少量干湿性啰音。

3. 心脏：心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

4. 腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。

辅助检查：

1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比80%。

2. 尿常规：正常。

3. 胸部X光片：双肺纹理增多，可见散在斑片状阴影。

诊断：

1. 上呼吸道感染

2. 肺炎

治疗建议：

1. 休息，多饮水。

2. 抗感染治疗：头孢克肟0.25g，每日两次口服。

3. 止咳祛痰：氨溴特罗片30mg，每日三次口服。

4. 退热治疗：布洛芬缓释胶囊0.3g，每日两次口服。

随访：

患者需于治疗5天后复查血常规、胸部X光片，如有不适，及时就诊。

相关常见问答知识清单及解答：

1. 问：内科门诊病历一般包含哪些内容？

答： 内科门诊病历一般包含患者基本信息、就诊日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、专科检查、辅助检查、诊断、治疗建议和随访等内容。

2. 问：主诉应该怎样书写？

答： 主诉应简洁明了地描述患者的症状、持续时间及就诊目的，如“咳嗽、咳痰3天，伴发热1天”。

3. 问：现病史应该如何记录？

答： 现病史应详细记录患者的症状、体征、治疗经过及治疗效果等。

4. 问：既往史和家族史在病历中有什么作用？

答： 既往史和家族史有助于医生了解患者的病史和遗传背景，有助于诊断和治疗。

5. 问：体格检查应该注意哪些事项？

答： 体格检查应全面、细致，注意观察患者的生命体征、各系统体征的变化。

6. 问：辅助检查的结果如何记录在病历中？

答： 辅助检查结果应记录在病历中，包括检查项目、结果和医生的解释。

7. 问：诊断应该如何书写？

答： 诊断应明确、准确，包括主要诊断和次要诊断。

8. 问：治疗建议包括哪些内容？

答： 治疗建议应包括休息、饮食、药物治疗、物理治疗等。

9. 问：随访的重要性是什么？

答： 随访有助于了解患者的病情变化，调整治疗方案。

10. 问：病历书写有哪些规范和要求？

答： 病历书写应规范、准确、完整，遵循相关的医疗文书规范和法律法规。