皮肤科门诊病历书写范文
患者姓名： 张三
性别： 男
年龄： 35岁
就诊日期： 2023年4月10日
主诉： 左下肢红斑、瘙痒1周
现病史： 患者1周前无明显诱因出现左下肢红斑，伴有瘙痒，无明显疼痛。红斑形态不规则，边界清晰，表面有少量鳞屑。患者曾自行使用外用药膏，症状略有缓解。发病以来，患者精神、饮食、睡眠可，二便正常。
既往史： 无特殊病史。
个人史： 无特殊。
家族史： 无特殊。
查体：
一般情况：神志清楚，精神可，全身皮肤无黄染。
皮肤科检查：
头面部：正常。
颈部：正常。
胸部：正常。
腹部：正常。
背部：正常。
四肢：左下肢可见不规则红斑，边界清晰，表面有少量鳞屑，无明显浸润感，右下肢及双上肢未见异常。
手足：正常。
皮肤黏膜：未见异常。
淋巴结：未触及肿大。
辅助检查：
血常规：正常。
尿常规：正常。
血糖：正常。
肝肾功能：正常。
皮肤真菌检查：阴性。
诊断： 左下肢银屑病。
治疗建议：
1. 口服：甲氨蝶呤片，每次10mg，每周一次，睡前服用。
2. 外用：糖皮质激素软膏，每日两次，睡前及起床后各一次。
3. 皮肤护理：保持皮肤清洁，避免搔抓，穿着宽松的衣物。
随访要求：
1. 1周后复诊，观察病情变化。
2. 定期复查血常规、肝肾功能。
皮肤科门诊病历常见问答知识清单
1. 问：皮肤科门诊病历主要包括哪些内容？
答： 皮肤科门诊病历主要包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、查体、辅助检查、诊断、治疗建议、随访要求等内容。
2. 问：病历书写有哪些注意事项？
答： 病历书写应规范、准确、简洁，字迹清晰，避免涂改。
3. 问：如何记录患者的症状？
答： 应详细记录患者的症状，包括发生时间、部位、性质、程度、持续时间等。
4. 问：如何记录查体结果？
答： 查体结果应详细记录，包括皮肤科检查、全身检查等。
5. 问：如何进行辅助检查？
答： 辅助检查应根据患者的病情选择，如血常规、尿常规、皮肤真菌检查等。
6. 问：如何进行诊断？
答： 诊断应根据患者的症状、体征、辅助检查结果综合判断。
7. 问：如何进行治疗建议？
答： 治疗建议应根据诊断结果、患者病情制定。
8. 问：如何进行随访要求？
答： 随访要求应根据患者病情、治疗反应制定。
9. 问：病历书写有哪些格式要求？
答： 病历书写应遵循统一的格式要求，包括标题、日期、患者信息、内容等。
10. 问：病历书写有哪些规范？
答： 病历书写应遵循《病历书写规范》等相关法规和标准。
