妇科门诊病历书写范文
【病历摘要】
患者姓名：张女士
性别：女
年龄：35岁
就诊时间：2023年4月10日
主诉：月经不规律1年，腹痛3个月。
现病史：
患者1年前开始出现月经周期不规律，周期延长，经量增多。近3个月出现下腹部疼痛，呈持续性，有时加重，伴有腰酸背痛。无发热、寒战、恶心、呕吐等症状。患者自述近期体重无明显变化，无性功能障碍。
既往史：
既往体健，无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史：
平素身体健康，无烟酒史，性生活正常。
妇科检查：
外阴：发育正常，无红肿、破溃。
阴道：通畅，分泌物正常。
宫颈：光滑，无赘生物，宫颈涂片检查阴性。
宫体：稍大，软，活动良好，无压痛。
附件：双侧附件未触及明显异常。
辅助检查：
1. 血常规：正常。
2. 尿常规：正常。
3. 宫颈涂片：正常。
4. B超：子宫增大，内膜增厚，考虑子宫肌瘤可能。
诊断：
1. 月经不调。
2. 子宫肌瘤可能性大。
治疗方案：
1. 进一步行宫腔镜检查以明确诊断。
2. 给予药物治疗，调整月经周期。
3. 嘱患者注意休息，避免劳累，定期复查。
【随访】
患者于2023年5月10日复诊，宫腔镜检查结果回报：子宫肌瘤确诊，建议进一步治疗。患者遵医嘱接受药物治疗，症状有所改善。
【备注】
患者治疗过程中需定期复查，如有异常及时就诊。
与“妇科门诊病历书写范文”相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：妇科门诊病历中应包含哪些基本信息？
答： 应包含患者姓名、性别、年龄、就诊时间、主诉、现病史、既往史、个人史、妇科检查、辅助检查、诊断、治疗方案、随访信息等。
2. 问：妇科门诊病历的书写有何规范要求？
答： 应按照《病历书写规范》进行，包括格式规范、内容完整、客观真实、文字清晰等。
3. 问：妇科门诊病历中如何记录妇科检查？
答： 应详细记录外阴、阴道、宫颈、宫体、附件等部位的检查结果，包括有无异常、大小、质地、活动度等。
4. 问：妇科门诊病历中如何书写诊断？
答： 应根据患者的症状、体征和辅助检查结果，明确诊断，并注明诊断依据。
5. 问：妇科门诊病历中如何书写治疗方案？
答： 应根据诊断结果，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、健康教育等。
6. 问：妇科门诊病历中如何记录随访信息？
答： 应记录患者的复诊时间、检查结果、治疗情况、病情变化等。
7. 问：妇科门诊病历书写时应注意哪些细节？
答： 注意字迹清晰、条理分明、重点突出、避免错别字等。
8. 问：妇科门诊病历书写中如何体现患者隐私保护？
答： 应避免泄露患者个人信息，对敏感内容进行适当处理。
9. 问：妇科门诊病历书写中如何体现医患沟通？
答： 应记录患者的主诉、疑问、医嘱等，体现医生的关心和指导。
10. 问：妇科门诊病历书写中如何处理特殊情况？
答： 遇到特殊情况，如患者隐私、紧急情况等，应按照相关规定和程序进行处理。
