门诊病历书写规范范文：
门诊病历书写规范范文
【病历基本信息】
病历号：_______
患者姓名：_______
性别：_______
年龄：_______
就诊科室：_______
就诊日期：_______
【主诉】
患者自述：_______（简要描述患者的主要症状和发病时间）
【现病史】
1. 发病时间：_______（具体日期）
2. 发病诱因：_______（如有）
3. 发病过程：_______（详细描述症状的发展变化过程）
4. 伴随症状：_______（如有）
5. 治疗经过：_______（已采取的治疗措施及效果）
【既往史】
1. 基础疾病：_______（如有）
2. 手术史：_______
3. 传染病史：_______
4. 药物过敏史：_______
【家族史】
1. 父亲：_______
2. 母亲：_______
3. 兄弟姐妹：_______
4. 子女：_______
【体格检查】
1. 生命体征：体温：_______℃；脉搏：_______次/分；呼吸：_______次/分；血压：_______/_______mmHg
2. 一般情况：_______（描述患者的整体状态）
3. 神经系统：_______
4. 呼吸系统：_______
5. 循环系统：_______
6. 消化系统：_______
7. 泌尿系统：_______
8. 其他：_______
【辅助检查】
1. 实验室检查：_______
2. 影像学检查：_______
3. 其他检查：_______
【初步诊断】
_______
【治疗方案】
1. 一般治疗：_______
2. 药物治疗：_______
3. 其他治疗：_______
【注意事项】
1. 休息：_______
2. 饮食：_______
3. 用药：_______
4. 其他：_______
【医师签名】
_______
【病历修改记录】
（如有修改，需注明修改日期、修改内容、修改人签名）
与“门诊病历书写规范范文”相关的常见问答知识清单：
1. 门诊病历书写的基本要求有哪些？
2. 门诊病历书写应包括哪些内容？
3. 门诊病历的书写格式是怎样的？
4. 如何正确记录患者的症状和体征？
5. 如何记录患者的既往史和家族史？
6. 门诊病历中的辅助检查结果应如何记录？
7. 如何书写门诊病历的初步诊断？
8. 门诊病历的治疗方案应包含哪些内容？
9. 门诊病历书写时应注意哪些细节？
10. 门诊病历修改后应如何记录？
详细解答：
1. 门诊病历书写的基本要求：病历书写应客观、真实、准确、完整，符合医疗规范，便于患者信息的查阅和病历的保存。
2. 门诊病历应包括病历基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案、注意事项等。
3. 门诊病历的书写格式：一般采用表格形式，包括标题、项目、内容、医师签名等。
4. 记录患者的症状和体征时，应详细描述症状的起始时间、性质、程度、持续时间、诱发因素、伴随症状等。
5. 记录既往史和家族史时，应详细记录患者的既往疾病、手术史、传染病史、药物过敏史以及家族成员的健康状况。
6. 记录辅助检查结果时，应客观记录检查项目、结果、正常值范围等。
7. 初步诊断应根据患者的症状、体征、辅助检查结果等进行综合判断。
8. 治疗方案应包括一般治疗、药物治疗、其他治疗等，并注明用药剂量、用法、注意事项等。
9. 门诊病历书写时应注意字迹清晰、规范，避免错别字和语法错误，确保病历内容的准确性和完整性。
10. 病历修改后应在修改处注明修改日期、修改内容、修改人签名，并保留原记录，以便于追溯和查询。
