口腔外伤病历书写范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：30岁
身份证号：123456789012345678
联系方式：138xxxx5678
就诊日期：2023年4月15日
主诉：
右上颌牙外伤，疼痛伴肿胀2小时。
现病史：
患者于2小时前在跑步时不慎摔倒，导致右上颌区域受到撞击，随即出现右上颌牙齿疼痛、肿胀，无出血，无晕厥，无恶心呕吐。患者自述受伤后疼痛逐渐加剧，肿胀明显，故前来就诊。
既往史：
患者既往体健，否认口腔病史、药物过敏史。
口腔检查：
1. 口腔一般情况：口腔黏膜无充血、溃疡，牙龈无红肿、出血。
2. 龈缘：右上颌牙龈轻度红肿。
3. 牙齿：右上颌中切牙松动（I度），牙冠移位，牙槽骨无骨折，咬合关系正常。
4. 专科检查：右上颌中切牙牙髓活力测试无反应。
辅助检查：
1. X线片：右上颌中切牙牙根无吸收，牙槽骨无骨折。
2. 实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能等均正常。
诊断：
1. 口腔外伤：右上颌中切牙牙冠移位（I度）
2. 牙髓活力丧失
治疗计划：
1. 临时固定右上颌中切牙，减轻患者疼痛。
2. 1周后进行根管治疗。
3. 3个月后复查，根据牙齿修复情况决定是否进行冠修复。
注意事项：
1. 患者需注意口腔卫生，避免咬硬物。
2. 定期复查，及时处理可能出现的并发症。
医嘱：
1. 临时固定右上颌中切牙，使用牙托夹板固定。
2. 保持口腔清洁，避免感染。
3. 1周后复诊。
医师签名：
医师：李四
职称：主治医师
日期：2023年4月15日
与“口腔外伤病历书写范文”相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：口腔外伤病历书写需要包括哪些内容？
答： 口腔外伤病历书写应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、口腔检查、辅助检查、诊断、治疗计划、注意事项和医嘱等内容。
2. 问：口腔外伤病历中如何描述疼痛和肿胀情况？
答： 描述疼痛时可用“疼痛、肿胀”等词语，并说明疼痛的部位、程度、持续时间等。肿胀描述可用“局部轻度/明显肿胀”等。
3. 问：口腔外伤病历中如何描述牙齿情况？
答： 描述牙齿情况时，包括牙齿松动度、移位程度、牙髓活力等，如“牙齿松动（I度）”、“牙冠移位”、“牙髓活力丧失”等。
4. 问：口腔外伤病历中的诊断如何书写？
答： 诊断应明确，如“口腔外伤：右上颌中切牙牙冠移位（I度）”。
5. 问：口腔外伤病历中的治疗计划应包括哪些内容？
答： 治疗计划应包括治疗方案、治疗时间、复诊时间等，如“临时固定右上颌中切牙，1周后进行根管治疗”。
6. 问：口腔外伤病历中的注意事项有哪些？
答： 注意事项包括口腔卫生、饮食、生活习惯等，如“注意口腔卫生，避免咬硬物”。
7. 问：口腔外伤病历中的医嘱有哪些？
答： 医嘱包括治疗措施、复诊时间等，如“临时固定右上颌中切牙，使用牙托夹板固定”。
8. 问：口腔外伤病历中的辅助检查有哪些？
答： 辅助检查包括X线片、实验室检查等，如“X线片：右上颌中切牙牙根无吸收”。
9. 问：口腔外伤病历中的医师签名有何作用？
答： 医师签名是病历的最终确认，表明医师对病历内容的负责。
10. 问：口腔外伤病历书写的格式有何要求？
答： 口腔外伤病历书写格式应规范、清晰、简洁，便于查阅和记录。
