内科完整病历范文：
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
婚姻状况：已婚
职业：工程师
住址：XX市XX区XX路XX号
就诊日期：2022年3月10日
就诊科室：内科
就诊医生：李医生
主诉：咳嗽、发热、乏力3天
现病史：
患者3天前出现咳嗽、发热、乏力症状，无胸闷、胸痛、呼吸困难。自服感冒药后症状未见明显缓解，故来我院就诊。
既往史：
既往体健，无慢性病史、传染病史、药物过敏史。
个人史：
吸烟史：20年，每日约20支；饮酒史：15年，每日约50克白酒；家族史：父母健在，无家族遗传病史。
体格检查：
体温：37.5℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg。
一般状况：神志清楚，精神萎靡，全身皮肤无黄染，无水肿。
头颅：无畸形，无压痛，眼睑无水肿。
颈部：气管居中，无抵抗感。
胸部：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。
心脏：心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部：无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
四肢：无水肿，活动自如。
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比76.8%。
2. 尿常规：正常。
3. 胸部X光片：双肺纹理增多，未见明显异常。
诊断：
1. 上呼吸道感染
2. 肺炎可能性大
治疗方案：
1. 抗感染治疗：头孢噻肟钠 2g，静脉滴注，每日2次，连用5天。
2. 解热镇痛：布洛芬缓释胶囊 0.3g，口服，每日3次。
3. 咳嗽治疗：氨溴特罗片 30mg，口服，每日3次。
出院医嘱：
1. 休息，避免劳累。
2. 注意保暖，预防感冒。
3. 做好个人卫生，勤洗手。
4. 饮食宜清淡，多饮水。
5. 1周后复诊。
10个与“内科完整病历范文”相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问答：什么是内科完整病历？
解答：内科完整病历是指对患者的病史、体格检查、实验室检查、影像学检查等全面记录的病历，以便医生对患者的病情进行准确诊断和治疗。
2. 问答：内科完整病历包括哪些内容？
解答：内科完整病历包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、出院医嘱等内容。
3. 问答：内科病历的书写格式是怎样的？
解答：内科病历的书写格式一般分为标题、正文和结尾三部分。正文部分按顺序包括基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、出院医嘱等。
4. 问答：内科病历的书写注意事项有哪些？
解答：内科病历的书写注意事项包括：字迹工整、条理清晰、内容完整、客观真实、符合规范等。
5. 问答：如何撰写内科病历的主诉？
解答：内科病历的主诉应简明扼要地描述患者的症状和病程，例如：“咳嗽、发热、乏力3天”。
6. 问答：内科病历的现病史如何撰写？
解答：内科病历的现病史应详细描述患者的发病经过、症状特点、持续时间、伴随症状等。
7. 问答：如何进行内科病历的体格检查？
解答：内科病历的体格检查应按照系统进行，包括生命体征、头颅、颈部、胸部、心脏、腹部、四肢等。
8. 问答：如何进行内科病历的辅助检查？
解答：内科病历的辅助检查包括实验室检查、影像学检查等，应根据患者的病情进行合理选择。
9. 问答：如何进行内科病历的诊断？
解答：内科病历的诊断应根据患者的病史、体格检查、辅助检查等进行综合分析，提出明确的诊断。
10. 问答：如何进行内科病历的治疗方案制定？
解答：内科病历的治疗方案应根据患者的诊断、病情严重程度、个体差异等因素进行制定。
