心内科大病历范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：110101198706011234
联系电话：138xxxx5678
家庭住址：北京市朝阳区某小区1号楼2单元202室
入院日期：
2023年3月15日
出院日期：
2023年3月30日
入院诊断：
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
2. 不稳定性心绞痛
3. 高血压病2级（极高危）
病史摘要：
患者于2023年3月10日因活动后胸痛，持续约10分钟，休息后可缓解，伴出汗，首次就诊于某社区医院。心电图提示STT改变。诊断为“不稳定性心绞痛”。建议转诊至心内科进一步治疗。患者于2023年3月15日入院。
既往史：
既往有高血压病史，未规律用药控制血压。
无糖尿病、冠心病家族史。
个人史：
吸烟史20年，每日约10支。
饮酒史10年，每日约半斤白酒。
无药物过敏史。
体格检查：
体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：160/100mmHg。
神志清楚，精神差，体型偏胖。
心脏听诊：心音低钝，心律不齐，可闻及第四心音。
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
腹部平坦，无压痛，肝、脾未触及。
辅助检查：
血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比75%。
心电图：STT改变，室性期前收缩。
血脂：总胆固醇6.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.3mmol/L。
血糖：空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L。
心脏彩超：左心室射血分数45%，室壁运动不协调。
冠状动脉造影：冠状动脉左主干近端狭窄75%，前降支近端狭窄50%。
诊疗经过：
患者入院后，给予以下治疗：
1. 抗血小板聚集治疗：阿司匹林肠溶片100mg，每日1次；氯吡格雷75mg，每日1次。
2. 抗凝治疗：华法林钠片3mg，每日1次。
3. 抗心肌缺血治疗：硝酸甘油0.5mg，舌下含服，每5分钟1次，直至症状缓解。
4. 抗高血压治疗：厄贝沙坦片150mg，每日1次；硝苯地平控释片30mg，每日1次。
5. 改善血脂治疗：阿托伐他汀钙片20mg，每日1次。
6. 调整血糖治疗：二甲双胍片500mg，每日2次。
经过以上治疗，患者症状明显缓解，于2023年3月30日出院。
出院医嘱：
1. 继续服用抗血小板聚集药物、抗凝药物、抗心肌缺血药物、抗高血压药物、改善血脂药物和调整血糖药物。
2. 戒烟限酒，低盐低脂饮食。
3. 定期复查心电图、心脏彩超和冠状动脉造影。
4. 遵医嘱进行运动康复。
心内科大病历相关常见问答知识清单
1. 问：心内科大病历是什么？
答： 心内科大病历是记录患者心内科疾病治疗过程的详细文件，包括病史、体格检查、辅助检查、诊疗经过、出院医嘱等。
2. 问：心内科大病历的作用是什么？
答： 心内科大病历有助于医生全面了解患者的病情，制定合理的治疗方案，同时方便患者和家属了解治疗过程。
3. 问：心内科大病历包含哪些内容？
答： 包括患者基本信息、病史摘要、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、诊疗经过、出院医嘱等。
4. 问：心内科大病历如何书写？
答： 应按照规定的格式和内容进行书写，确保信息的完整性和准确性。
5. 问：心内科大病历的书写要求有哪些？
答： 要求语言规范、简洁明了，记录内容准确、完整，符合医学逻辑。
6. 问：心内科大病历的格式是怎样的？
答： 通常包括封面、基本信息、
