一份完整病历范文
病历编号：2019100101
患者姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
身份证号：110101199003071234
就诊科室：内科
就诊日期：2019年10月10日
【主诉】
患者自诉3天前出现发热，最高体温38.5℃，伴有咳嗽，痰少，咽痛，无明显乏力、纳差、呕吐等症状。
【现病史】
患者3天前无明显诱因出现发热，最高体温38.5℃，自服退烧药后体温下降，但仍有低热。伴有咳嗽，痰少，咽痛。近日饮食、睡眠、二便正常，体重无明显变化。
【既往史】
患者既往体健，无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。
【个人史】
患者平素居住地：北京市，职业：上班族，吸烟史：10年，每天1包，饮酒史：偶尔，少量。
【家族史】
家族中无类似疾病史。
【体格检查】
体温：37.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
皮肤：色泽正常，无皮疹。
眼：无红肿，结膜无充血。
耳：无异常。
鼻：无鼻塞、流涕。
口：咽部充血，扁桃体无肿大。
颈部：无肿大淋巴结。
胸部：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
腹部：无压痛、反跳痛，肝、脾、肾无肿大。
脊柱四肢：活动正常，无畸形。
神经系统：无异常。
【辅助检查】
血常规：白细胞计数：7.5×10^9/L，中性粒细胞计数：4.0×10^9/L，血红蛋白：150g/L。
胸部X光片：未见异常。
尿常规：未见异常。
【诊断】
1. 上呼吸道感染
2. 轻度发热
【治疗方案】
1. 抗病毒治疗：奥司他韦，每次75mg，每日2次，连续服用5天。
2. 解热镇痛：对乙酰氨基酚，每次500mg，每日3次，饭后服用。
3. 咳嗽治疗：氨溴特罗口服液，每次10ml，每日3次。
4. 注意休息，多饮水。
【医嘱】
1. 患者遵医嘱服药，注意观察病情变化。
2. 适当休息，多饮水。
3. 避免到人群密集的地方。
4. 若体温持续不降或出现其他症状，请及时就诊。
【随访】
患者于2019年10月15日复诊，体温正常，咳嗽明显减轻，病情好转。
与标题相关的常见问答知识清单及详细解答
1. 什么是病历？
解答：病历是指医生对患者的疾病状况、诊断、治疗和预后进行记录的书面材料。
2. 病历有哪些组成部分？
解答：病历通常包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱和随访等内容。
3. 病历的作用是什么？
解答：病历有助于医生对患者病情进行诊断和治疗，同时为患者提供医疗服务的记录，也是法律诉讼中的重要证据。
4. 病历书写有哪些规范？
解答：病历书写应遵循真实性、客观性、完整性、规范性和连续性的原则。
5. 病历中如何记录患者的主诉？
解答：主诉应简要记录患者就诊时的主要症状、持续时间、严重程度等。
6. 病历中的诊断如何书写？
解答：诊断应明确、具体，包括主要诊断和次要诊断。
7. 病历中的治疗方案如何记录？
解答：治疗方案应详细记录所用药物、剂量、用法、疗程等。
8. 病历中的医嘱有哪些类型？
解答：医嘱包括药物治疗、饮食治疗、休息治疗、心理治疗等。
9. 病历中的随访如何进行？
解答：随访是对患者病情恢复情况的跟踪观察，包括电话随访、门诊随访等。
10. 病历丢失或损坏怎么办？
解答：病历丢失或损坏应及时向医疗机构报告，按照相关规定进行处理。
