消化内科完整病历范文
病历编号：XX0001
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
婚姻状况：已婚
职业：工程师
主诉：上腹部疼痛、恶心、呕吐3天。
现病史：
患者于3天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或鲜血。患者未自行服药，症状未见缓解。为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：
患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。
家族史：
父母健在，家族中无类似病史。
体格检查：
体温：36.5℃
脉搏：88次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。
皮肤、黏膜：无黄染、苍白、发绀等。
淋巴结：双侧颈部、腋窝、腹股沟无肿大。
头部：五官端正，无畸形。
胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。
腹部：
腹壁无畸形，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型和蠕动波。腹部软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
神经系统：
无偏瘫、面瘫、感觉障碍和运动障碍。
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。
2. 尿常规：正常。
3. 大便常规：正常。
4. 胃镜检查：胃黏膜充血、水肿，未见明显溃疡。
5. 肝功能：ALT 40U/L，AST 30U/L，总胆红素正常。
6. 腹部B超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏未见明显异常。
诊断：
1. 消化性溃疡？
2. 胃炎？
治疗方案：
1. 予以抑酸、抗炎、保护胃黏膜治疗。
2. 密切监测病情变化，必要时复查胃镜。
医嘱：
1. 休息，避免劳累。
2. 饮食清淡，避免辛辣、油腻食物。
3. 服药期间，如有不适，请及时就诊。
【病历首页】
科室：消化内科
诊断：消化性溃疡？
入院日期：2023年4月1日
出院日期：2023年4月8日
常见问答知识清单及解答：
1. 询问：消化内科病历中，主诉部分应该包含哪些内容？
解答：主诉部分应包括患者的症状、持续时间、严重程度以及可能的诱发因素。
2. 询问：消化内科病历中，现病史应该详细记录哪些信息？
解答：现病史应详细记录患者的发病时间、症状特点、病情变化、治疗经过、伴随症状等。
3. 询问：消化内科病历中，既往史和家族史有何重要性？
解答：既往史和家族史有助于了解患者的健康状况和疾病遗传倾向，对诊断和治疗有重要参考价值。
4. 询问：消化内科病历中，体格检查有哪些常见项目？
解答：体格检查包括生命体征、皮肤、黏膜、淋巴结、五官、胸部、腹部、神经系统等。
5. 询问：消化内科病历中，辅助检查有哪些常用项目？
解答：辅助检查包括血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、胃镜、腹部B超等。
6. 询问：消化内科病历中，诊断部分应如何书写？
解答：诊断部分应明确写出患者的疾病诊断，必要时可列出疑似诊断。
7. 询问：消化内科病历中，治疗方案应如何制定？
解答：治疗方案应根据患者的具体病情、病因、体质等因素综合考虑，制定个体化治疗方案。
8. 询问：消化内科病历中，医嘱部分应包括哪些内容？
解答：医嘱部分应包括休息、饮食、服药、复查等方面的具体指导。
9. 询问：消化内科病历中，病历首页应包含哪些信息？
解答：病历首页应包括科室、诊断、入院日期、出院日期等信息。
10. 询问：消化内科病历的书写有何规范要求？
解答：消化内科病历的书写应遵循国家卫生行政部门的规范要求，包括格式、内容、用语等方面。
