皮肤科门诊病历范文
【患者基本信息】
姓名：张三
性别：男
年龄：28岁
身份证号：123456789012345678
联系电话：138xxxx5678
住址：XX市XX区XX路XX号
【就诊时间】
就诊日期：2023年4月10日
就诊时间：上午9:00
【主诉】
患者自述1周前无明显诱因出现左侧面部红斑，伴有瘙痒，睡眠受到影响。
【现病史】
患者1周前无明显诱因出现左侧面部红斑，呈片状，边界清楚，表面光滑，无脱屑。红斑伴有明显瘙痒，夜间尤为严重。患者曾自行使用皮炎平等药物外涂，症状略有缓解，但未彻底治愈。患者否认有其他病史，无药物过敏史。
【既往史】
患者既往体健，无重大疾病史，无手术史，无传染病史。
【个人史】
患者生活在城市，有不良生活习惯，如熬夜、饮食不规律等。
【家族史】
家族中无类似病史。
【体格检查】
体温：36.5℃
脉搏：80次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
皮肤科检查：
1. 左侧面部见片状红斑，边界清楚，表面光滑，未见脱屑，皮疹中央可见一绿豆大小的水疱。
2. 红斑周围皮肤未见明显红肿、渗出。
【辅助检查】
1. 血常规：未见异常。
2. 胸部X光片：未见异常。
3. 皮肤真菌镜检：阴性。
【诊断】
面部湿疹
【治疗方案】
1. 局部治疗：
1%氢化可的松软膏外涂，每日2次。
0.1%氧化锌软膏外涂，每日1次。
2. 全身治疗：
服用抗组胺药，如非索非那定片，每日1次，每次10mg。
注意休息，避免熬夜，保持良好的生活习惯。
【医嘱】
1. 持续治疗，定期复查。
2. 避免接触可能引起过敏的物品。
3. 注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥。
【下次就诊时间】
2023年4月24日
皮肤科门诊病历相关常见问答知识清单及解答
1. 问：皮肤科门诊病历通常包括哪些内容？
答： 皮肤科门诊病历通常包括患者基本信息、就诊时间、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。
2. 问：如何书写皮肤科门诊病历的主诉部分？
答： 主诉部分应简明扼要地描述患者的症状、持续时间以及与症状相关的诱因。
3. 问：皮肤科门诊病历中的体格检查应包括哪些内容？
答： 体格检查应包括生命体征的测量和皮肤科特有的检查，如皮疹的形态、颜色、分布、伴随症状等。
4. 问：皮肤科门诊病历中的辅助检查有哪些？
答： 辅助检查可能包括血常规、尿常规、胸部X光片、皮肤真菌镜检、过敏原检测等。
5. 问：如何进行皮肤科门诊病历的诊断？
答： 诊断应基于病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床经验和专业知识。
6. 问：皮肤科门诊病历中的治疗方案应如何制定？
答： 治疗方案应根据诊断结果制定，包括局部治疗、全身治疗、生活方式调整等。
7. 问：皮肤科门诊病历中的医嘱有哪些内容？
答： 医嘱包括继续治疗的时间、复查时间、注意事项、药物使用方法等。
8. 问：皮肤科门诊病历中的随访安排如何进行？
答： 随访安排应根据病情的严重程度和治疗反应进行，通常包括定期复查和治疗评估。
9. 问：皮肤科门诊病历的书写有哪些注意事项？
答： 书写时应清晰、准确、简洁，避免使用模糊不清的描述。
10. 问：皮肤科门诊病历在临床工作中有什么作用？
答： 皮肤科门诊病历是记录患者诊疗过程的重要文件，有助于医生进行诊断、治疗和随访，同时也是患者就医的重要依据。
