范文：
中医内科门诊病历
【病历基本信息】
患者姓名：张某某
性别：男
年龄：45岁
身份证号：123456789012345678
联系方式：138xxxx5678
就诊日期：2023年4月10日
就诊科室：中医内科
就诊医生：李医生
【主诉】
患者自觉咳嗽、痰多、乏力1周。
【现病史】
患者1周前开始出现咳嗽，痰多，色白，伴有乏力，食欲不振，睡眠不佳，无发热，无盗汗，无关节痛。患者自述平时工作压力大，饮食不规律。
【既往史】
患者既往体健，无重大疾病史，无药物过敏史。
【个人史及家族史】
个人史：吸烟史20年，每日约10支；饮酒史10年，每日约半斤白酒。家族史：父母健在，家族中无类似疾病史。
【体格检查】
体温：36.5℃
脉搏：78次/分
呼吸：18次/分
血压：130/80mmHg
一般情况可，神志清楚，精神萎靡，面色苍白，舌淡苔白，脉浮细。
【辅助检查】
血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
胸部X光片：未见明显异常。
【诊断】
中医诊断：咳嗽（肺气虚）
西医诊断：慢性支气管炎（稳定期）
【治则】
疏风散寒，补肺益气。
【治疗方案】
1. 中药治疗：服用止咳化痰汤加减，每日1剂，水煎服。
2. 饮食调理：清淡易消化饮食，戒烟限酒。
3. 适当锻炼：增强体质，提高免疫力。
【医嘱】
1. 保持室内空气流通，避免接触烟雾和粉尘。
2. 避免过度劳累，保证充足睡眠。
3. 按时服药，定期复查。
【下次复诊时间】
2023年4月24日
【备注】
患者病情变化及时联系医生。
常见问答知识清单及解答：
1. 问：中医内科门诊病历主要包括哪些内容？
答： 中医内科门诊病历主要包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史及家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治则、治疗方案、医嘱、下次复诊时间及备注等内容。
2. 问：如何书写中医内科门诊病历的现病史部分？
答： 现病史部分应详细描述患者的发病过程、症状特点、持续时间、加重或缓解因素等，以及与疾病相关的其他信息。
3. 问：中医内科门诊病历中的诊断是如何确定的？
答： 诊断是根据患者的病史、体征、辅助检查结果以及医生的专业判断综合确定的。
4. 问：中医内科门诊病历中的治疗方案是如何制定的？
答： 治疗方案是根据患者的诊断、体质、病情严重程度等因素制定的，包括中药治疗、饮食调理、生活方式调整等。
5. 问：中医内科门诊病历中的医嘱有哪些注意事项？
答： 医嘱包括生活、饮食、用药等方面的注意事项，患者应严格遵守。
6. 问：中医内科门诊病历中的复诊时间是如何确定的？
答： 复诊时间通常根据患者的病情恢复情况和医生的建议确定。
7. 问：中医内科门诊病历中的备注部分有什么作用？
答： 备注部分用于记录与患者病情相关的重要信息，如病情变化、特殊用药等。
8. 问：中医内科门诊病历中的辅助检查有哪些？
答： 辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、胸部X光片等。
9. 问：中医内科门诊病历中的诊断和治疗方案是否需要医生签字？
答： 是的，中医内科门诊病历中的诊断和治疗方案需由医生签字确认。
10. 问：中医内科门诊病历的格式有何要求？
答： 中医内科门诊病历的格式应规范，包括标题、患者信息、病历内容、医生签名等，以便于病历的归档和管理。
