范文：
2016完整病历范文
一、基本信息
患者姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
身份证号：123456789012345678
婚姻状况：已婚
职业：工程师
住址：某市某区某街道某小区1号楼202室
联系电话：138xxxx5678
二、主诉
患者自述，因“腹痛、腹泻3天，加重伴发热1天”入院。
三、现病史
患者3天前无明显诱因出现腹痛，为持续性隐痛，位于脐周，无放射痛，伴有腹泻，每日45次，大便呈水样，无脓血，无里急后重。1天前出现发热，最高体温达38.5℃，伴有乏力、食欲不振。自服退热药后体温稍有下降，但症状无明显缓解。发病以来，患者睡眠差，精神可，二便正常。
四、既往史
患者既往体健，无重大疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。
五、家族史
家族中无类似疾病史。
六、体格检查
体温：38.5℃
脉搏：92次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等。全身皮肤无黄染，无皮疹，无出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜无混浊，巩膜无黄染。鼻无畸形，鼻腔无分泌物。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
七、辅助检查
1. 血常规：白细胞计数10.0×10^9/L，中性粒细胞百分比85%。
2. 尿常规：正常。
3. 大便常规：无异常。
4. 肝功能、肾功能、血糖、血脂等生化指标：正常。
5. 胸部X光片：正常。
八、诊断
1. 急性胃肠炎
2. 发热
九、治疗
1. 抗生素治疗：头孢噻肟钠2.0g静脉滴注，每日2次。
2. 对症治疗：退热、止泻、补液等。
3. 休息：卧床休息，避免劳累。
十、出院医嘱
1. 继续口服抗生素治疗，完成疗程。
2. 注意饮食卫生，避免食用生冷、油腻食物。
3. 保持良好的生活习惯，增强体质。
4. 定期复查血常规，观察病情变化。
【备注】患者病情好转，已出院。
常见问答知识清单及详细解答：
1. 问题：病历中的基本信息包括哪些内容？
解答：基本信息包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、婚姻状况、职业、住址、联系电话等。
2. 问题：主诉是什么意思？
解答：主诉是患者自述的主要症状或体征，以及症状出现的时间。
3. 问题：现病史包括哪些内容？
解答：现病史包括患者的症状、体征、发病时间、治疗经过等。
4. 问题：既往史是什么？
解答：既往史是指患者过去的病史，包括既往的重大疾病、手术、外伤、药物过敏史等。
5. 问题：家族史是什么？
解答：家族史是指患者家族中是否有类似疾病或遗传性疾病的历史。
6. 问题：体格检查包括哪些内容？
解答：体格检查包括对患者全身各系统的检查，如头颅、眼耳鼻喉、心肺、腹部、四肢等。
7. 问题：辅助检查有哪些？
解答：辅助检查包括血常规、尿常规、大便常规、生化指标、影像学检查等。
8. 问题：诊断是什么意思？
解答：诊断是根据病史、体征和辅助检查结果，对患者的疾病进行判断和分类。
9. 问题：治疗包括哪些内容？
解答：治疗包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、心理治疗等。
10. 问题：出院医嘱有哪些？
解答：出院医嘱包括患者的后续治疗建议、生活指导、复查建议等。
