中医门诊病历范文30份

中医门诊病历范文30份

以下是30份中医门诊病历的范文，每份病历包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、舌象、脉象、诊断、治法、方剂、医嘱等内容。请注意，以下范文仅供参考，具体病例需根据实际情况进行调整。

【病历一】

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

就诊日期：2023年10月25日

主诉：反复咳嗽1月余，加重1周。

现病史：

患者1月前出现咳嗽，干咳无痰，伴咽痒，无明显发热、咳血。自服感冒药症状无明显改善，咳嗽加重，夜间明显。

既往史：

既往无特殊病史，否认过敏史。

家族史：

无家族遗传病史。

体格检查：

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。

咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

舌象：

舌淡红，苔薄白。

脉象：

脉浮数。

诊断：

咳嗽（风寒袭肺）

治法：

疏风散寒，宣肺止咳。

方剂：

麻黄汤加减。

医嘱：

1. 多饮水，保持室内空气流通。

2. 避免受凉。

3. 服药期间忌食辛辣、油腻食物。

【病历二】

患者姓名：李四

性别：女

年龄：30岁

就诊日期：2023年10月26日

主诉：月经不调1年，加重1月。

现病史：

患者近1年来月经周期不规律，经期延长，经量增多，伴有腹痛、腰酸。近1月症状加重。

既往史：

既往月经规律，无特殊病史。

家族史：

无家族遗传病史。

体格检查：

体温：36.8℃，脉搏：80次/分，呼吸：16次/分，血压：110/70mmHg。

子宫及附件无异常。

舌象：

舌淡红，苔薄白。

脉象：

脉细弱。

诊断：

月经不调（血虚证）

治法：

养血调经。

方剂：

当归补血汤加减。

医嘱：

1. 保持心情舒畅，避免情绪波动。

2. 避免过度劳累。

3. 服药期间忌食辛辣、生冷食物。

中医门诊病历常见问答知识清单及解答：

1. 问：中医门诊病历需要包含哪些内容？

答： 中医门诊病历一般包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、舌象、脉象、诊断、治法、方剂、医嘱等内容。

2. 问：如何记录舌象？

答： 记录舌象时需描述舌质（颜色、形态等）、舌苔（颜色、厚薄、润燥等）。

3. 问：脉象记录有哪些基本类型？

答： 常见的脉象类型包括浮、沉、滑、涩、弦、紧、数、虚等。

4. 问：如何书写诊断？

答： 诊断应明确疾病名称和证候类型，如“咳嗽（风寒袭肺）”。

5. 问：方剂的记录格式是怎样的？

答： 方剂记录应包括药名、剂量、煎煮方法等。

6. 问：中医门诊病历中的医嘱有哪些内容？

答： 医嘱包括饮食、生活作息、用药注意事项等。

7. 问：如何书写现病史？

答： 现病史应详细记录患者的症状、病程、诱发因素等。

8. 问：既往史和家族史应如何记录？

答： 既往史记录患者的既往疾病和手术史，家族史记录家族成员的疾病史。

9. 问：如何进行体格检查？

答： 体格检查应按照中医诊断的顺序进行，包括望、闻、问、切等。

10. 问：中医门诊病历的书写规范有哪些？

答： 中医门诊病历的书写应规范、清晰、准确，符合中医诊断和治疗的要求。