中医内科病历范文
【患者基本信息】
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住址：XX市XX区XX路XX号
联系电话：138xxxx5678
【主诉】
患者自述3日前出现发热、咳嗽、咽痛等症状，伴乏力，就诊于当地诊所，诊断为“感冒”，给予对症治疗（具体药物不详），症状未见明显缓解。
【现病史】
患者3日前出现发热，体温最高达38.5℃，伴有咳嗽，咳少量白痰，咽痛，乏力，纳差，眠差，二便正常。在当地诊所就诊，诊断为“感冒”，给予抗病毒、解热镇痛等治疗后，症状稍有缓解，但咳嗽、咽痛持续存在。
【既往史】
患者既往体健，无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。
【家族史】
父母健在，家族中无类似疾病史。
【体格检查】
体温：38.2℃
脉搏：96次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
神志清楚，精神可，面色苍白，咽部充血，双侧扁桃体肿大Ⅰ度，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率96次/分，律齐，无杂音。
【辅助检查】
血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比22%。
胸部X光片：未见异常。
【中医诊断】
证型：风寒感冒
证候：发热，咳嗽，咽痛，乏力，纳差，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。
【治则治法】
疏风散寒，宣肺止咳。
【处方】
麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，甘草6g，生姜15g，大枣4枚。
煎服方法：每日1剂，分2次温服，连服3剂。
【医嘱】
1. 注意休息，适当增加营养。
2. 避免受凉，保持室内空气流通。
3. 饮食宜清淡，多饮水。
4. 若症状加重或持续不缓解，请及时就诊。
【随访】
患者服药3日后，发热、咳嗽、咽痛等症状明显减轻，体力有所恢复，继续服药观察。
中医内科病历常见问答清单
1. 什么是中医内科病历？
中医内科病历是记录中医内科疾病患者病情、诊断、治疗、随访等信息的医疗文书。
2. 中医内科病历包括哪些内容？
包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、中医诊断、治则治法、处方、医嘱、随访等。
3. 中医内科病历的格式是怎样的？
格式通常包括标题、患者基本信息、病历正文（包括上述各项内容）、医师签名、日期等。
4. 中医内科病历中如何书写主诉？
主诉应简明扼要地描述患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
5. 中医内科病历中如何书写现病史？
现病史应详细记录患者发病以来的病情变化、治疗经过及效果。
6. 中医内科病历中的中医诊断是如何确定的？
根据患者的症状、体征、舌象、脉象等，结合中医理论进行综合分析，得出中医诊断。
7. 中医内科病历中的治则治法是如何确定的？
根据中医诊断，结合患者的具体病情，确定相应的治则治法。
8. 中医内科病历中的处方是如何开出的？
根据治则治法，结合中药学理论，开出相应的中药处方。
9. 中医内科病历中的随访是如何进行的？
定期对患者进行随访，了解病情变化、治疗效果，调整治疗方案。
10. 中医内科病历有何意义？
对于中医内科疾病的诊断、治疗、研究及教学具有重要意义。
详细解答
1. 什么是中医内科病历？
中医内科病历是中医临床工作中记录患者病情、诊断、治疗、随访等信息的医疗文书，是中医临床实践的重要组成部分。
2. 中医内科病历包括哪些内容？
中医内科病历通常包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、中医诊断、治则治法、处方、医嘱、随访等。
3. 中医内科病历的格式是怎样的？
格式通常包括病历编号、患者基本信息、病历正文、医师签名、日期等。正文部分按照一定的顺序排列各项内容。
4. 中医内科病历中如何书写主诉
