妇科完整大病历范文：
【患者基本信息】
姓名：张丽
年龄：35岁
性别：女
婚姻状况：已婚
职业：教师
住址：XX市XX区XX路XX号
【主诉】
反复阴道出血3个月，加重1周。
【现病史】
患者于3个月前无明显诱因出现阴道出血，量中等，伴有轻微腹痛，未予以重视。近1周来，阴道出血量明显增多，腹痛加剧，伴有发热，体温最高可达38.5℃，伴有乏力、纳差等症状。患者于当地医院就诊，诊断为“功能性子宫出血”，给予药物治疗（具体药物不详），症状未见明显改善。
【既往史】
平素月经规律，周期2830天，经期57天，量中等。无性生活史，无药物过敏史。
【家族史】
父母健康，无家族遗传病史。
【体格检查】
体温：37.8℃
脉搏：96次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
一般情况：神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，无瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。
妇科检查：
外阴：发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，无糜烂，子宫体略大，活动可，无压痛，附件区无异常。
【辅助检查】
1. 血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，红细胞计数3.5×10^12/L，血红蛋白110g/L。
2. 尿常规：正常。
3. 宫颈涂片：未见异常。
4. B超：子宫增大，形态不规则，内膜增厚，考虑为子宫内膜增生。
5. 宫腔镜检查：子宫内膜呈增生状态，表面粗糙。
【诊断】
1. 子宫内膜增生
2. 功能性子宫出血
【治疗计划】
1. 给予患者抗生素抗感染治疗。
2. 调整月经周期，使用雌激素和孕激素进行周期性治疗。
3. 观察患者病情变化，必要时进行宫腔镜手术。
【随访】
患者接受治疗后，定期复查血常规、尿常规、B超等，观察病情变化。
【出院医嘱】
1. 休息，避免劳累。
2. 保持外阴清洁，避免性生活。
3. 定期复查，观察病情变化。
4. 遵医嘱按时服药。
【常见问答知识清单及解答】
1. 问：什么是子宫内膜增生？
答： 子宫内膜增生是指子宫内膜在雌激素作用下过度增厚，可能导致不规则出血，是一种常见的妇科疾病。
2. 问：子宫内膜增生有哪些症状？
答： 主要症状包括月经不规律、经期延长、经量增多、经期出血量增多等。
3. 问：子宫内膜增生的原因有哪些？
答： 原因包括雌激素水平过高、长期无排卵、年龄增长等。
4. 问：子宫内膜增生需要治疗吗？
答： 如果症状轻微，可能不需要治疗；如果症状严重，可能需要进行药物治疗或手术治疗。
5. 问：子宫内膜增生如何治疗？
答： 治疗方法包括药物治疗（如雌激素和孕激素）、手术治疗（如宫腔镜手术）等。
6. 问：子宫内膜增生会发展成癌症吗？
答： 子宫内膜增生本身不会直接发展成癌症，但有一定的癌变风险，需要定期检查。
7. 问：子宫内膜增生患者需要注意什么？
答： 注意保持良好的生活习惯，避免过度劳累，定期进行妇科检查。
8. 问：子宫内膜增生患者可以怀孕吗？
答： 如果病情控制良好，患者可以尝试怀孕，但在怀孕期间需要密切监测病情。
9. 问：子宫内膜增生患者可以服用避孕药吗？
答： 在医生的指导下，患者可以服用避孕药来调整月经周期和抑制子宫内膜增生。
10. 问：子宫内膜增生患者饮食上有哪些注意事项？
答： 应保持饮食均衡，避免高脂肪、高糖分的食物，增加蔬菜和水果的摄入。
