大病历范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：123456789012345678
联系电话：13800138000
家庭住址：XX省XX市XX区XX路XX号
就诊信息：
就诊日期：2023年4月10日
就诊科室：心内科
初诊医师：李医生
复诊医师：王医生
主诉：
患者自述近期出现心悸、胸闷、乏力等症状，持续约1个月，加重3天。
现病史：
患者于1个月前开始出现心悸、胸闷，偶有胸痛，乏力，夜间明显，休息后可缓解。3天前症状加重，伴气短，活动后加剧，夜间不能平卧。患者自发病以来，食欲、睡眠、二便尚可，体重无明显变化。
既往史：
患者无特殊病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。
家族史：
父母健康，无家族遗传病史。
体格检查：
体温：36.5℃
脉搏：92次/分
呼吸：18次/分
血压：120/80mmHg
心率：92次/分
辅助检查：
心电图：STT改变
超声心动图：左心室增大，室壁运动异常
血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比78%
血生化：血糖6.8mmol/L，血脂正常
诊断：
1. 冠心病，不稳定型心绞痛
2. 心力衰竭，心功能II级
治疗方案：
1. 抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片100mg，每日一次
2. 抗凝治疗：华法林2.5mg，每日一次
3. 稳定斑块治疗：阿托伐他汀钙片20mg，每日一次
4. 改善心肌缺血治疗：单硝酸异山梨酯片20mg，每日三次
5. 改善心功能治疗：呋塞米片20mg，每日一次
出院医嘱：
1. 休息，避免劳累
2. 饮食：低脂、低盐、高纤维
3. 规律服药，定期复查
4. 适当运动，如散步、太极等
5. 保持良好心态，避免情绪激动
常见问答知识清单及解答：
1. 问：什么是大病历？
答： 大病历是指医疗机构对患者进行系统诊疗过程中，记录患者病情变化、诊断结果、治疗方案及预后的详细病历。
2. 问：大病历的主要内容有哪些？
答： 大病历主要包括患者基本信息、就诊信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、出院医嘱等内容。
3. 问：大病历的书写规范有哪些？
答： 大病历的书写规范包括内容完整、条理清晰、字迹工整、医学术语准确等。
4. 问：大病历的作用是什么？
答： 大病历的作用包括为患者提供完整的诊疗记录，为医疗质量监控提供依据，为科研教学提供资料，为患者再次就诊提供参考。
5. 问：大病历与病历有何区别？
答： 大病历是病历的一种，主要针对病情较重、治疗过程较复杂的患者。病历则是所有患者诊疗过程的记录。
6. 问：大病历的保存期限是多久？
答： 大病历的保存期限一般为30年。
7. 问：大病历的修改有何规定？
答： 大病历的修改需由医生签字确认，并注明修改日期和原因。
8. 问：大病历的电子化有哪些优点？
答： 电子化大病历的优点包括便于存储、检索和传输，提高诊疗效率，减少纸质病历的浪费。
9. 问：如何确保大病历的真实性？
答： 通过加强医务人员培训，严格执行病历书写规范，定期进行病历质量检查，确保大病历的真实性。
10. 问：大病历在法律上有什么意义？
答： 大病历在法律上具有证据作用，可以作为医疗纠纷、鉴定、保险理赔等法律程序的依据。
