妇科大病历书写范文
患者基本信息：
姓名：张女士
年龄：45岁
性别：女
出生日期：1978年5月10日
身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxx
联系电话：xxxxxxxxxxxxxx
工作单位：某某公司
家庭住址：某某市某某区某某路某某号
主诉：
患者自诉因“经期腹痛、淋漓不尽2年余，加重1月”入院。
现病史：
患者2年前无明显诱因出现经期腹痛，呈阵发性，伴淋漓不尽，月经周期尚规律，经量较前增多，无头晕、乏力等症状。近1月来，腹痛加重，持续时间延长，伴腰酸、坠胀感，影响日常生活及工作。曾在外院就诊，诊断为“功能性子宫出血”，给予药物治疗（具体药物不详），症状无明显改善。
既往史：
患者平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史。
个人史：
月经初潮：13岁，周期：2830天，经期：45天，量中，无痛经史。生育史：1010，人流史1次。
家族史：
父母体健，家族中无遗传性疾病史。
体格检查：
一般情况：神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。
生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
全身检查：无皮疹、黄疸，浅表淋巴结无肿大。
妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，宫颈光滑，宫体如孕8周大小，质地中等，活动可，无压痛，附件无增厚。
辅助检查：
血常规：白细胞8.5×10^9/L，红细胞4.5×10^12/L，血红蛋白140g/L，血小板200×10^9/L。
尿常规：正常。
血糖：正常。
血脂：正常。
妇科B超：子宫肌瘤。
诊断：
1. 子宫肌瘤
2. 功能性子宫出血
治疗方案：
1. 住院治疗，完善相关检查。
2. 药物治疗：调整月经周期，减少经量。
3. 手术治疗：根据病情及患者意愿，考虑行子宫切除术。
护理措施：
1. 严密观察病情变化，注意腹痛、出血情况。
2. 保持外阴清洁，预防感染。
3. 加强营养支持，保证充足睡眠。
4. 做好心理护理，缓解患者焦虑情绪。
与“妇科大病历书写范文”相关的常见问答知识清单
1. 什么是大病历？
2. 大病历包含哪些内容？
3. 妇科大病历与一般大病历有何区别？
4. 如何书写妇科大病历中的主诉部分？
5. 妇科大病历中现病史的书写要点有哪些？
6. 如何正确记录妇科大病历中的既往史？
7. 个人史在妇科大病历中应包括哪些内容？
8. 妇科大病历中家族史应如何记录？
9. 妇科大病历中的体格检查包括哪些内容？
10. 如何书写妇科大病历中的辅助检查结果？
知识清单详细解答
1. 什么是大病历？
大病历是指住院患者在住院期间所接受的全面医疗记录，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、护理措施等内容。
2. 大病历包含哪些内容？
大病历包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、护理措施等。
3. 妇科大病历与一般大病历有何区别？
妇科大病历针对女性患者，特别关注女性生殖系统的病史和检查，如月经史、生育史、妇科检查等。
4. 如何书写妇科大病历中的主诉部分？
主诉部分应简明扼要地描述患者就诊的主要原因和持续时间，如“经期腹痛、淋漓不尽2年余，加重1月”。
5. 妇科大病历中现病史的书写要点有哪些？
现病史应详细记录患者发病的诱因、症状、体征、治疗经过及疗效。
6. 如何正确记录妇科大病历中的既往史？
既往史应记录患者既往的疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史等。
7. 个人史在妇科大病历中应包括哪些内容？
