急诊病历范文

急诊病历范文：

急诊病历

患者基本信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

身份证号：123456789012345678

联系电话：138xxxx5678

入院时间：2023年4月5日 14:00

入院途径：急诊科

主诉：

剧烈胸痛2小时。

现病史：

患者于2小时前无明显诱因突然出现剧烈胸痛，位于胸骨后，呈压榨样，向左肩部放射，伴大汗淋漓，无恶心呕吐，无头晕、头痛，无意识丧失。患者自述曾于3年前出现过类似症状，经休息后缓解。今日疼痛持续未缓解，故来我院急诊就诊。

既往史：

高血压病史3年，规律服用“降压药”，血压控制良好。无糖尿病、心脏病史。无药物、食物过敏史。

家族史：

父亲有冠心病史，母亲有高血压史。

体格检查：

T：36.5℃，P：120次/分，R：20次/分，BP：150/90mmHg。

神志清楚，表情痛苦，全身皮肤无黄染，无瘀斑，无水肿。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图：V13导联ST段抬高。

心肌酶：肌钙蛋白T升高。

胸部X光片：未见异常。

诊断：

急性心肌梗死。

治疗：

1. 立即给予阿司匹林300mg嚼服；

2. 立即给予硝酸甘油舌下含服；

3. 立即给予低分子肝素钠注射；

4. 给予阿托伐他汀钙片口服；

5. 给予拜阿司匹林肠溶片口服；

6. 心电监护，密切监测生命体征；

7. 给予吸氧。

注意事项：

1. 密切观察患者病情变化，及时发现和处理并发症；

2. 定期复查心电图、心肌酶；

3. 遵医嘱服药，避免自行停药或减量；

4. 保持情绪稳定，避免剧烈运动。

出院医嘱：

1. 继续服用阿司匹林、拜阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片等药物；

2. 按时复查心电图、心肌酶；

3. 遵医嘱控制血压、血糖；

4. 保持健康的生活方式，低盐、低脂饮食，戒烟限酒，适量运动。

常见问答知识清单：

1. 什么是急诊病历？

2. 急诊病历的主要内容有哪些？

3. 急诊病历的书写格式是怎样的？

4. 急诊病历中主诉的填写要求是什么？

5. 急诊病历中现病史的填写要求是什么？

6. 急诊病历中既往史的填写要求是什么？

7. 急诊病历中体格检查的填写要求是什么？

8. 急诊病历中辅助检查的填写要求是什么？

9. 急诊病历中诊断的填写要求是什么？

10. 急诊病历中治疗和注意事项的填写要求是什么？

详细解答：

1. 什么是急诊病历？

急诊病历是医疗机构对急诊患者进行的病情记录，包括患者的个人信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容。

2. 急诊病历的主要内容有哪些？

主要内容包括：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、注意事项等。

3. 急诊病历的书写格式是怎样的？

急诊病历的书写格式应遵循一定的规范，包括标题、患者信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、注意事项等部分。

4. 急诊病历中主诉的填写要求是什么？

主诉应简明扼要地描述患者就诊时的主要症状或体征，以及持续时间。

5. 急诊病历中现病史的填写要求是什么？

现病史应详细描述患者发病的经过、症状的演变过程、就诊经过等。

6. 急诊病历中既往史的填写要求是什么？

既往史应包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

7. 急诊病历中体格检查的填写要求是什么？

体格检查应详细描述患者的生命体征、全身各系统的检查结果。

8. 急诊病历中辅助检查的填写要求是什么？

辅助检查应包括所有必要的检查项目，如血常规、心电图、影像学检查等。

9. 急诊病历中诊断的填写要求是什么？

诊断