针灸病历范文
病历编号： 20230001
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
联系电话：138xxxx5678
家庭住址：XX市XX区XX街道XX小区
就诊日期： 2023年3月15日
主诉：
左侧肩周炎，疼痛加重一周。
现病史：
患者一周前开始出现左侧肩部疼痛，呈持续性，尤以夜间为甚。疼痛部位固定，活动时加剧。患者曾自行服用非甾体抗炎药，疼痛有所缓解，但未痊愈。为进一步治疗，遂来我院就诊。
既往史：
患者无重大手术史、传染病史、过敏史。
体格检查：
肩部活动受限，肩关节周围肌肉紧张。
左侧肩关节压痛明显，肩关节活动时疼痛加剧。
辅助检查：
X线检查：肩关节无骨质破坏。
诊断：
肩周炎
治疗方案：
1. 针灸治疗：采用循经取穴和局部取穴相结合的方法。
2. 取穴：肩髃、肩贞、阿是穴、曲池、合谷等。
3. 操作方法：采用提插补泻法，留针30分钟，每日1次，10次为一个疗程。
治疗过程：
患者于2023年3月15日开始接受针灸治疗，每日1次。治疗过程中，患者肩部疼痛逐渐减轻，肩关节活动范围逐渐增大。
治疗效果：
经过10次治疗后，患者肩部疼痛明显减轻，肩关节活动范围恢复正常，治疗效果满意。
随访：
患者治疗后一个月随访，症状未见复发。
针灸病历相关常见问答知识清单及解答
1. 问：针灸病历应该包括哪些内容？
答： 针灸病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗过程、治疗效果和随访等。
2. 问：针灸病历中的诊断依据是什么？
答： 诊断依据包括患者的症状、体征、辅助检查结果等。
3. 问：针灸治疗应该如何记录？
答： 应记录治疗日期、治疗方法、取穴、操作方法、留针时间等。
4. 问：针灸病历中的疗效评价有哪些指标？
答： 疗效评价指标包括症状改善程度、功能恢复情况等。
5. 问：针灸病历中如何记录患者的依从性？
答： 记录患者是否按照医嘱进行治疗，以及治疗过程中的配合情况。
6. 问：针灸病历中如何记录不良反应？
答： 记录治疗过程中出现的不良反应，包括时间、症状、处理措施等。
7. 问：针灸病历中如何记录患者的心理状态？
答： 记录患者的心理状态，如焦虑、抑郁等。
8. 问：针灸病历中的随访记录应该如何进行？
答： 随访记录应包括随访时间、患者症状变化、治疗效果等。
9. 问：针灸病历中如何记录患者的康复锻炼？
答： 记录患者进行的康复锻炼方法、频率等。
10. 问：针灸病历的书写格式有什么要求？
答： 针灸病历的书写格式应符合医疗文件规范，包括标题、编号、患者信息、就诊日期等，字迹应清晰、规范。
