内科完整护理病历范文：
患者基本信息
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：XXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：138xxxx5678
入院日期：2023年4月10日
出院日期：2023年4月20日
主诉：发热、咳嗽5天
主诉及相关病史
主诉：发热、咳嗽5天
现病史：患者5天前出现发热，最高体温38.5℃，伴有咳嗽，咳黄痰，无呼吸困难。自服感冒药未见好转，故来我院就诊。
既往史：既往体健，无重大疾病史。
个人史：吸烟史20年，每日10支；饮酒史10年，每日约半斤。
家族史：无特殊家族史。
体格检查
体温：37.8℃
脉搏：88次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
神志：清楚
一般情况：发育正常，营养中等
皮肤：无皮疹，无黄染
眼：球结膜无充血，巩膜无黄染
口腔：无口腔溃疡，舌苔薄白
颈部：无颈抵抗，无颈静脉怒张
胸部：双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音
腹部：无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及
神经系统：无偏瘫、感觉障碍、共济失调
辅助检查
血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比18%
胸部X光片：双肺纹理增多，可见散在斑片状阴影
血生化：肝功能、肾功能、电解质正常
诊断
急性支气管炎
治疗计划
抗生素治疗：头孢噻肟钠0.5g静脉滴注，每日2次
止咳化痰：氨溴索片50mg口服，每日3次
支持治疗：补液，维持电解质平衡
护理措施
1. 病情观察：密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化。
2. 饮食护理：给予易消化、营养丰富的饮食。
3. 用药护理：按时按量给予患者药物治疗，观察药物疗效及不良反应。
4. 病室环境：保持病室空气流通，温度适宜，湿度适中。
5. 心理护理：给予患者心理支持，缓解紧张情绪。
出院指导
1. 注意休息，避免过度劳累。
2. 保持良好的个人卫生，勤洗手。
3. 避免吸烟、饮酒，减少对呼吸道的刺激。
4. 如有病情变化，及时就诊。
与“内科完整护理病历范文”相关的常见问答知识清单及解答：
1. 问：什么是内科护理病历？
答：内科护理病历是记录内科患者病情、治疗、护理过程及结果的医疗文件，是医护人员对患者进行护理的重要依据。
2. 问：内科护理病历包括哪些内容？
答：内科护理病历包括患者基本信息、主诉及相关病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、护理措施、出院指导等。
3. 问：如何书写内科护理病历？
答：书写内科护理病历应遵循客观、真实、准确、完整的原则，内容应条理清晰，重点突出。
4. 问：内科护理病历的书写格式有哪些要求？
答：内科护理病历的书写格式要求包括标题、日期、患者基本信息、主诉及相关病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、护理措施、出院指导等。
5. 问：如何记录患者的生命体征？
答：记录患者的生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压等，应定时监测，记录数值准确。
6. 问：如何进行病情观察？
答：病情观察应密切观察患者的症状、体征及治疗反应，及时发现异常情况并报告医生。
7. 问：如何进行饮食护理？
答：饮食护理应根据患者的病情和营养需求，给予易消化、营养丰富的饮食，保证患者的营养摄入。
8. 问：如何进行用药护理？
答：用药护理应按时按量给予患者药物治疗，观察药物疗效及不良反应，确保患者用药安全。
9. 问：
