门诊病历范文30份

门诊病历范文30份

以下是30份门诊病历范文，供参考使用：

1. 患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

就诊日期：20230101

主诉：咳嗽、咳痰1周

现病史：

患者近1周出现咳嗽，干咳为主，偶有少量白痰，无发热、胸痛、气促等症状。自服感冒药后症状无明显缓解。

既往史：

无特殊病史。

体格检查：

一般情况良好，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

辅助检查：

血常规：正常。

胸部X光片：肺纹理增多，未见明显异常。

诊断：

咳嗽原因待查：上呼吸道感染？

治疗方案：

1. 继续观察病情变化。

2. 抗病毒治疗：利巴韦林0.1g，每日3次口服。

3. 咳嗽症状明显时，可给予止咳药物。

2. 患者姓名：李四

性别：女

年龄：30岁

就诊日期：20230102

主诉：头痛、恶心3天

现病史：

患者近3天出现头痛，呈持续性，伴有恶心，无呕吐、视力模糊等症状。休息后症状无明显缓解。

既往史：

无特殊病史。

体格检查：

一般情况良好，神经系统检查无异常。

辅助检查：

血常规：正常。

头部CT：未见明显异常。

诊断：

头痛原因待查：偏头痛？

治疗方案：

1. 休息，避免过度劳累。

2. 止痛治疗：布洛芬0.3g，每日3次口服。

3. 考虑使用抗抑郁药物预防头痛发作。

...（此处省略其余28份病历范文，每份病历格式同上）

与“门诊病历范文30份”相关的常见问答知识清单及解答：

1. 问：门诊病历的主要内容包括什么？

答： 门诊病历主要包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗建议等。

2. 问：如何书写门诊病历？

答： 门诊病历应按照规范的格式书写，包括患者的基本信息、主诉、病史、体检、检查结果等，语言应简洁明了。

3. 问：门诊病历的目的是什么？

答： 门诊病历的目的是记录患者的病情，为医生提供诊断和治疗依据，同时为患者提供医疗档案。

4. 问：门诊病历与住院病历有什么区别？

答： 门诊病历主要记录患者的初步诊断和治疗建议，而住院病历则记录患者的整个治疗过程，包括病情变化、治疗措施和效果等。

5. 问：门诊病历是否需要签名？

答： 是的，门诊病历应由接诊医生签名，以确认病历内容的真实性和准确性。

6. 问：门诊病历的保存期限是多长？

答： 门诊病历的保存期限一般为5年，具体期限可能因地区和医院的规定而有所不同。

7. 问：门诊病历是否可以复印？

答： 是的，患者或其法定代理人可以要求复印门诊病历，但需提供相应证明。

8. 问：门诊病历在法律上有什么作用？

答： 门诊病历可以作为医疗纠纷的证据，对医疗行为进行监督和评估。

9. 问：如何确保门诊病历的真实性和完整性？

答： 医生应严格按照诊疗规范进行记录，确保病历内容的真实性和完整性，并定期进行病历审核。

10. 问：门诊病历的书写格式有哪些要求？

答： 门诊病历的书写格式要求包括字体、字号、段落间距、项目填写顺序等，具体要求可参考医院或卫生行政部门的规范文件。