完整病历范文
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
身份证号：123456789012345678
联系电话：13812345678
地址：XX市XX区XX街道XX小区
主诉：
患者自觉发热、咳嗽3天，伴咽痛，无呼吸困难，无胸痛。
现病史：
患者3天前开始出现发热，体温最高达38.5℃，伴有咳嗽，痰少，呈白色。同时伴有咽痛，无恶心、呕吐、腹泻等症状。发病以来，精神食欲一般，睡眠较差，大小便正常。
既往史：
患者既往体健，无重大疾病史，无药物过敏史。
个人史：
患者生活在XX市，无烟酒嗜好，无职业暴露史。
家族史：
家族中无类似疾病史。
体格检查：
体温：38.2℃
脉搏：90次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑。
专科检查：
颈部：无抵抗，无肿大淋巴结。
胸部：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
心脏：心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部：软，无压痛，肝、脾肋下未触及。
辅助检查：
血常规：白细胞计数4.5×10^9/L，中性粒细胞百分比60%。
尿常规：正常。
胸部X光片：未见明显异常。
诊断：
急性上呼吸道感染。
治疗计划：
1. 休息，多饮水。
2. 抗病毒治疗：利巴韦林0.1g，每日三次。
3. 解热镇痛治疗：布洛芬0.3g，每日三次。
4. 支持治疗：维生素C0.2g，每日三次。
随访：
患者病情好转，体温正常，咳嗽明显减轻，继续按医嘱服药。
常见问答知识清单及解答：
1. 问：什么是病历？
答： 病历是医务人员在诊疗过程中对患者健康状况的记录，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。
2. 问：病历有哪些种类？
答： 病历主要有门诊病历、住院病历、急诊病历等。
3. 问：病历的格式是怎样的？
答： 病历格式一般包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等部分。
4. 问：病历的作用是什么？
答： 病历是医务人员对患者进行诊断、治疗和护理的重要依据，也是医疗纠纷、医疗事故鉴定的重要依据。
5. 问：病历书写有哪些要求？
答： 病历书写要求真实、准确、完整、规范，符合医疗法规和临床诊疗常规。
6. 问：病历中的病史是如何记录的？
答： 病史记录应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，要求详细、客观、真实。
7. 问：病历中的体格检查有哪些内容？
答： 体格检查内容包括生命体征、一般情况、专科检查等，要求全面、细致、有序。
8. 问：病历中的辅助检查有哪些内容？
答： 辅助检查内容包括实验室检查、影像学检查、心电图等，要求结果准确、及时。
9. 问：病历中的诊断是如何确定的？
答： 诊断是根据病史、体格检查、辅助检查等资料，结合临床经验和医学知识，综合分析后确定的。
10. 问：病历中的治疗计划是如何制定的？
答： 治疗计划是根据诊断结果，结合患者的具体情况，制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
