耳鼻喉科病历范文
病历编号： 20230001
患者姓名： 张某
性别： 男
年龄： 45岁
就诊日期： 2023年4月10日
主诉： 鼻塞、流涕、嗅觉减退1周
现病史：
患者1周前开始出现鼻塞、流涕，无明显脓性分泌物，伴轻微头痛。无明显发热、咳嗽、咳痰等症状。患者自述嗅觉减退，对食物气味感知不敏感。既往无类似病史，否认药物过敏史。
既往史：
既往无特殊疾病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史：
吸烟史15年，每日约10支；饮酒史10年，每日约半斤白酒。
家族史：
无特殊家族史。
体格检查：
体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。
专科检查：
1. 鼻腔：鼻黏膜充血，下鼻甲肥大，中鼻道部分阻塞。
2. 咽部：咽部黏膜充血，扁桃体无肿大。
3. 喉部：喉部无异常。
4. 听力：双耳听力正常。
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例正常。
2. 尿常规：正常。
3. 胸部X光片：正常。
4. 鼻窦X光片：鼻窦炎表现。
诊断：
1. 鼻窦炎
2. 鼻黏膜充血
治疗方案：
1. 抗生素治疗：阿莫西林克拉维酸钾，每日2次，每次0.5g，口服，共7天。
2. 鼻腔冲洗：生理盐水鼻腔冲洗，每日2次。
3. 鼻腔喷剂：麻黄碱喷剂，每日2次，每次1喷。
4. 中药治疗：根据辨证论治，给予中药煎剂，每日1剂。
随访：
患者治疗后症状明显改善，鼻塞、流涕减轻，嗅觉有所恢复。建议患者继续治疗并定期复查。
与“耳鼻喉科病历范文”相关的常见问答知识清单及解答
1. 问：病历中“现病史”应包括哪些内容？
答： 现病史应包括患者的主诉、症状、持续时间、加重或缓解因素、伴随症状、既往病史等。
2. 问：病历中的“体格检查”包括哪些内容？
答： 体格检查包括生命体征、专科检查（如耳鼻喉科检查）、全身检查等。
3. 问：辅助检查在病历中的重要性是什么？
答： 辅助检查有助于明确诊断、指导治疗和判断病情变化。
4. 问：病历中的诊断如何确定？
答： 诊断应基于病史、体格检查、辅助检查和医生的判断。
5. 问：治疗方案应如何制定？
答： 治疗方案应根据诊断、患者的具体情况和医生的专业知识制定。
6. 问：随访在病历中的意义是什么？
答： 随访有助于了解治疗效果、调整治疗方案和预防疾病复发。
7. 问：如何撰写病历中的“个人史”和“家族史”？
答： 个人史应包括生活习惯、职业、居住环境等；家族史应包括家族成员的疾病史。
8. 问：病历中的“主诉”应如何描述？
答： 主诉应简洁、明了地描述患者的最主要症状或体征。
9. 问：病历中的“既往史”包括哪些内容？
答： 既往史包括患者既往的疾病史、手术史、药物过敏史等。
10. 问：病历的格式有哪些要求？
答： 医病历的格式要求规范、清晰、条理分明，便于阅读和查询。
