下肢静脉血栓病历范文
病历摘要：
患者，男性，45岁，因“右下肢肿胀、疼痛1周”入院。患者1周前无明显诱因出现右下肢肿胀、疼痛，伴活动受限，休息后可缓解，无发热、咳嗽、咳痰等症状。既往有高血压病史5年，未规律用药。查体：右下肢明显肿胀，皮温正常，压痛明显，足背动脉搏动正常。辅助检查：下肢静脉彩超示右侧股静脉及腘静脉血栓形成。初步诊断为“下肢静脉血栓”。
病历详细内容：
患者信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
婚姻状况：已婚
职业：工程师
住址：某市某区某路某号
主诉：
右下肢肿胀、疼痛1周。
现病史：
患者1周前无明显诱因出现右下肢肿胀、疼痛，以小腿中段为重，伴活动受限，休息后可缓解，无发热、咳嗽、咳痰等症状。患者自诉疼痛为间歇性，夜间加重。曾自行服用止痛药，症状略有缓解，但未就医。为进一步诊治，今来我院就诊。
既往史：
高血压病史5年，最高血压180/110mmHg，未规律用药。
个人史及家族史：
个人史无特殊。家族史中无类似病史。
体格检查：
体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：140/90mmHg。
右下肢明显肿胀，皮温正常，压痛明显，足背动脉搏动正常。左侧下肢外观正常。
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白150g/L，血小板计数200×10^9/L。
2. 凝血功能检查：PT 12.5s，APTT 35s，D二聚体（+）。
3. 下肢静脉彩超：右侧股静脉及腘静脉血栓形成。
诊断：
下肢静脉血栓。
治疗计划：
1. 予低分子肝素钙抗凝治疗，每日一次。
2. 予阿司匹林抗血小板聚集治疗，每日一次。
3. 嘱患者卧床休息，抬高患肢，避免劳累。
4. 定期复查凝血功能及下肢静脉彩超，监测病情变化。
出院医嘱：
1. 继续抗凝治疗，直至病情稳定。
2. 定期复查，监测病情变化。
3. 适量活动，避免长时间站立或坐着不动。
4. 避免吸烟，保持健康的生活方式。
常见问答知识清单及详细解答：
1. 问：下肢静脉血栓是什么？
答： 下肢静脉血栓是指血液在下肢深静脉内形成血栓，可能导致下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高和活动受限。
2. 问：下肢静脉血栓有哪些症状？
答： 主要症状包括下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、颜色改变、皮肤紧张和活动受限等。
3. 问：下肢静脉血栓是如何形成的？
答： 主要原因是血液在静脉内流动缓慢或血液凝固性增加，导致血液在静脉内形成血栓。
4. 问：下肢静脉血栓有哪些风险因素？
答： 风险因素包括年龄、性别、遗传、肥胖、吸烟、长期卧床、手术、创伤、肿瘤等。
5. 问：下肢静脉血栓的诊断方法有哪些？
答： 主要诊断方法包括血液检查、凝血功能检查、超声检查、核磁共振成像等。
6. 问：下肢静脉血栓的治疗方法有哪些？
答： 主要治疗方法包括抗凝治疗、抗血小板治疗、溶栓治疗、手术治疗等。
7. 问：下肢静脉血栓患者需要注意什么？
答： 需要注意休息、抬高患肢、避免长时间站立或坐着不动、避免吸烟、保持健康的生活方式等。
8. 问：下肢静脉血栓是否会复发？
答： 是的，下肢静脉血栓患者有复发的风险，需要定期复查并采取预防措施。
9. 问：下肢静脉血栓患者能否恢复正常活动？
答： 经过适当的治疗和康复训练，大多数下肢静脉血栓患者可以恢复正常活动。
10. 问：下肢静脉血栓患者如何预防并发症？
答： 通过抗凝治疗、定期复查、避免长时间站立或坐着不动、保持健康的生活方式等措施，可以预防下肢静脉血栓的并发症。
