脑瘫病历范文
病历编号：_______
患者姓名：_______
性别：_______
年龄：_______
就诊日期：_______
一、主诉
患者于_______年_______月_______日因“发现运动发育落后”就诊于_______医院，经医生诊断为脑瘫。
二、现病史
1. 发病情况：患者于出生后_______月_______日开始出现运动发育落后，具体表现为_______（如：头部控制不良、坐立困难、双手抓握无力等）。
2. 发病诱因：患者出生时因_______（如：早产、窒息、难产等）导致脑部受损。
3. 诊疗经过：患儿曾在_______医院进行治疗，主要治疗方法为_______（如：物理治疗、药物治疗、康复训练等）。
4. 病情变化：经过治疗，患儿_______（如：运动功能有所改善、生活质量提高等）。
三、既往史
1. 出生史：足月顺产，出生体重_______克，出生时Apgar评分_______分。
2. 生长发育史：_______（如：出生后发育情况、疫苗接种史等）。
3. 疾病史：_______（如：其他疾病史、手术史等）。
四、家族史
父母及兄弟姐妹身体健康，无类似病史。
五、体格检查
1. 生长发育：身高_______cm，体重_______kg，头围_______cm。
2. 神经系统：_______（如：肌张力、反射、运动功能等）。
3. 其他系统：_______（如：心血管、呼吸、消化等）。
六、辅助检查
1. 影像学检查：_______（如：MRI、CT等）。
2. 实验室检查：_______（如：血常规、肝肾功能等）。
七、诊断
脑瘫
八、治疗计划
1. 物理治疗：_______（如：肌肉放松、关节活动等）。
2. 药物治疗：_______（如：肌肉松弛剂、神经营养剂等）。
3. 康复训练：_______（如：语言训练、认知训练等）。
4. 家庭护理：_______（如：日常护理、心理支持等）。
九、出院医嘱
1. 定期复查，观察病情变化。
2. 按时进行康复训练。
3. 保持良好心态，积极面对生活。
常见问答知识清单及详细解答
1. 什么是脑瘫？
脑瘫是指由于出生前、出生时或出生后早期脑部损伤导致的非进行性运动障碍和姿势异常。
2. 脑瘫的主要症状有哪些？
主要症状包括运动发育落后、姿势异常、肌张力异常、反射异常等。
3. 脑瘫是如何诊断的？
通过病史询问、体格检查、辅助检查（如MRI、CT等）进行综合诊断。
4. 脑瘫的治疗方法有哪些？
治疗方法包括物理治疗、药物治疗、康复训练、手术治疗等。
5. 脑瘫患者的预后如何？
预后因个体差异而异，早期干预和持续治疗可提高患者的生活质量。
6. 脑瘫患者需要注意哪些事项？
注意饮食均衡、保持良好的睡眠、避免过度劳累、定期进行康复训练等。
7. 脑瘫患者的家庭护理有哪些要点？
家庭护理包括日常生活的照料、心理支持、康复训练的协助等。
8. 脑瘫患者的心理问题有哪些？
脑瘫患者可能面临自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
9. 如何进行脑瘫患者的康复训练？
康复训练应在专业医生的指导下进行，包括运动疗法、作业疗法、言语疗法等。
10. 脑瘫患者的教育问题如何解决？
脑瘫患者的教育应考虑其个体差异，选择适合的教育方式和环境。
