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慢阻肺的完整病历范文
患者基本信息：
姓名：张某某
性别：男
年龄：65岁
身份证号：123456789012345678
联系电话：138xxxx5678
家庭住址：某市某区某街道某号
主诉：
患者自觉呼吸困难、咳嗽、咳痰3年，加重1个月。
现病史：
患者于3年前开始出现呼吸困难，活动后明显，伴有咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫状，偶有黄色。患者未重视，未进行治疗。近1个月来，症状加重，夜间有阵发性呼吸困难，伴有喘息，无法平卧，故来我院就诊。
既往史：
患者有长期吸烟史，每日吸烟约20支，已戒烟1年。无其他慢性病史。
个人史：
出生地：某省某市
职业：退休工人
婚姻状况：已婚
生活习惯：不饮酒，不熬夜
家族史：
父母健在，无家族性慢性阻塞性肺疾病病史。
体格检查：
一般情况：神志清楚，精神可，营养中等。
皮肤：无黄染、皮疹。
眼：无结膜充血、角膜浑浊。
呼吸系统：
肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。
心脏听诊：心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
其他：无肝脾肿大、水肿等。
辅助检查：
血常规：白细胞计数10.0×10^9/L，中性粒细胞百分比78%。
胸部X光片：双肺纹理增粗，肺气肿征象。
肺功能检查：FEV1/FVC<70%，提示阻塞性通气功能障碍。
血气分析：PaO2 60mmHg，PaCO2 45mmHg，提示轻度缺氧。
诊断：
慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期。
治疗方案：
1. 吸氧治疗：每日吸氧24小时，维持血氧饱和度在90%以上。
2. 药物治疗：
短效β2受体激动剂：沙丁胺醇气雾剂，每次吸入200μg，每日34次。
长效抗胆碱能药物：噻托溴铵气雾剂，每次吸入18μg，每日1次。
糖皮质激素：泼尼松片，每次5mg，每日1次。
3. 呼吸肌锻炼：指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸等锻炼。
4. 生活指导：戒烟、避免接触烟雾、粉尘等有害气体，适当增加户外活动。
随访计划：
定期复查肺功能、血气分析、血常规等，根据病情调整治疗方案。
常见问答知识清单及解答：
1. 什么是慢阻肺？
慢阻肺，全称慢性阻塞性肺疾病，是一种以气流受限为特征的慢性肺部疾病，主要表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。
2. 慢阻肺有哪些症状？
慢阻肺的主要症状包括咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息等。
3. 慢阻肺的常见原因有哪些？
慢阻肺的常见原因包括长期吸烟、职业性粉尘和化学物质暴露、空气污染等。
4. 慢阻肺的诊断方法有哪些？
慢阻肺的诊断主要依靠病史、症状、体征和肺功能检查。
5. 慢阻肺可以治愈吗？
慢阻肺是一种慢性疾病，目前无法完全治愈，但可以通过药物和非药物治疗来控制病情。
6. 慢阻肺患者应该如何进行呼吸肌锻炼？
患者可以在医生指导下进行腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸肌锻炼。
7. 慢阻肺患者应该注意哪些生活习惯？
患者应戒烟、避免接触烟雾、粉尘等有害气体，保持室内空气清新。
8. 慢阻肺患者需要定期进行哪些检查？
患者需要定期进行肺功能检查、血气分析、血常规等检查。
9. 慢阻肺患者如何进行家庭氧疗？
患者应在医生指导下进行家庭氧疗，确保吸氧的安全性。
10. 慢阻肺患者如何进行自我管理？
患者应了解自己的病情，遵循医生的治疗建议，保持良好的生活习惯，定期复查。
