医生交班记录范文
日期：2023年X月X日
科室：心内科
值班医生：张医生
一、病人情况概述
1. 新入院病人：
病人姓名：李某某，男，65岁。
入院日期：2023年X月X日。
主诉：心悸、气促3个月，加重1周。
现病史：患者近3个月出现心悸、气促，夜间明显，伴有乏力，无胸痛、咳嗽等症状。近1周症状加重，活动后明显。
既往史：高血压病史5年，糖尿病病史2年。
2. 转入病人：
病人姓名：王某某，女，72岁。
转入日期：2023年X月X日。
原科室：神经内科。
转入原因：脑梗死后遗症，伴左侧肢体无力。
3. 手术病人：
病人姓名：赵某某，男，58岁。
手术日期：2023年X月X日。
手术名称：冠状动脉搭桥术。
术后情况：患者生命体征平稳，术后2小时已拔除尿管，无恶心、呕吐。
二、重点病人观察
1. 李某某：
心电图示：心房颤动。
血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%。
需继续观察心律变化，调整抗凝治疗方案。
2. 王某某：
神经功能缺损评分：4分。
需加强康复训练，预防压疮和深静脉血栓。
3. 赵某某：
生命体征平稳，呼吸平稳，心率80次/分，血压120/80mmHg。
需密切观察切口愈合情况，预防感染。
三、医嘱执行情况
所有医嘱已执行到位，患者用药情况良好。
四、特殊事项
患者家属对治疗效果有疑问，需做好解释工作。
明日晨会重点讨论李某某的心律管理和王某某的康复治疗。
与“医生交班记录范文”相关的常见问答清单及解答
1. 问：交班记录的主要内容是什么？
答：交班记录主要包括病人的基本情况、病情变化、治疗措施、特殊护理要求、医嘱执行情况以及需要注意的特殊事项等。
2. 问：交班记录的格式是怎样的？
答：交班记录通常按照日期、科室、值班医生、病人情况概述、重点病人观察、医嘱执行情况、特殊事项等顺序进行记录。
3. 问：交班记录需要记录哪些新入院病人信息？
答：需要记录病人的姓名、性别、年龄、入院日期、主诉、现病史、既往史等信息。
4. 问：如何记录转入和手术病人的信息？
答：转入病人需记录转入日期、原科室、转入原因；手术病人需记录手术日期、手术名称、术后情况。
5. 问：重点病人观察需要关注哪些方面？
答：重点病人观察需要关注病人的生命体征、病情变化、治疗效果、特殊护理需求等。
6. 问：医嘱执行情况如何记录？
答：医嘱执行情况需记录所有医嘱是否已执行到位，患者用药情况等。
7. 问：特殊事项包括哪些内容？
答：特殊事项包括患者的家属沟通情况、特殊护理需求、明日晨会讨论重点等。
8. 问：交班记录的目的是什么？
答：交班记录的目的是确保医疗护理工作的连续性和安全性，便于接班医生了解病人情况，及时调整治疗方案。
9. 问：交班记录应由谁负责撰写？
答：交班记录通常由当班医生负责撰写，护士协助记录。
10. 问：交班记录的保存期限是多久？
答：交班记录的保存期限一般为1年，具体根据医院规定执行。
