医生交接班记录范文
日期：2023年X月X日
科室：内科
接班医生：张三
交班医生：李四
一、患者病情概述
1. 病房床位号：1101
2. 姓名：王某某
3. 年龄：60岁
4. 主诉：咳嗽、咳痰、乏力2周，加重伴呼吸困难1天。
5. 现病史：患者2周前出现咳嗽、咳痰，无发热、寒战，曾自行服用感冒药，症状无明显缓解。1天前出现呼吸困难，夜间明显，伴双下肢水肿，遂来我院就诊。
二、检查及诊断
1. 体格检查：
T：37.2℃
P：120次/分
R：28次/分
BP：130/80mmHg
呼吸困难，双肺可闻及湿啰音，双下肢水肿。
2. 辅助检查：
血常规：白细胞10.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
胸部X光片：双肺纹理增粗，肺气肿。
心电图：正常。
3. 诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，心功能不全。
三、治疗情况
1. 已给予吸氧、抗感染、利尿、改善心功能等治疗。
2. 已使用抗生素：头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每日2次。
3. 已使用利尿剂：呋塞米20mg静脉注射，每日1次。
4. 已使用改善心功能药物：多巴酚丁胺60mg静脉滴注，维持心率在100110次/分。
四、护理措施
1. 密切观察患者呼吸、心率、血压及双下肢水肿情况。
2. 保持室内空气新鲜，温度适宜，湿度适中。
3. 鼓励患者进行深呼吸锻炼，预防肺部感染。
五、交接事项
1. 患者目前病情稳定，但需密切观察病情变化。
2. 继续执行医嘱，观察药物疗效及不良反应。
3. 定期复查血常规、心电图、胸部X光片等。
常见问答知识清单及解答
1. 问：交接班记录中应包括哪些内容？
答：交接班记录应包括患者的基本信息、病情概述、检查及诊断、治疗情况、护理措施和交接事项等。
2. 问：交接班记录的目的是什么？
答：交接班记录的目的是确保患者病情得到连续、有效的管理，减少因交接不明确而导致的医疗错误。
3. 问：交接班记录应由谁负责？
答：交接班记录应由交班和接班医生共同负责，确保记录的准确性和完整性。
4. 问：交接班记录应该何时进行？
答：交接班记录应在每天的交接班时间进行，确保信息的及时传递。
5. 问：交接班记录应具备哪些特点？
答：交接班记录应具备准确性、完整性、及时性和连续性等特点。
6. 问：交接班记录中如何描述病情变化？
答：交接班记录中应详细描述患者的病情变化，包括症状、体征、检查结果等。
7. 问：交接班记录中如何记录治疗措施？
答：交接班记录中应详细记录患者的治疗措施，包括药物名称、剂量、给药途径等。
8. 问：交接班记录中如何记录护理措施？
答：交接班记录中应记录患者的护理措施，包括饮食、休息、生活护理等。
9. 问：交接班记录中如何记录交接事项？
答：交接班记录中应记录需要特别注意的事项，如患者的特殊情况、病情变化等。
10. 问：交接班记录的格式有哪些要求？
答：交接班记录的格式应规范，包括日期、时间、科室、姓名、病情概述、检查及诊断、治疗情况、护理措施和交接事项等。
