眼科门诊病历范文
病历编号：_______
就诊日期：_______年_______月_______日
患者姓名：_______
性别：_______
年龄：_______
职业：_______
住址：_______
主诉：
患者自述_______（主诉症状，如视力模糊、眼红、眼痛等），病程_______（时间，如1天、1周等），加重/缓解因素_______（如劳累、休息、用药等）。
现病史：
1. 发病情况：_______（描述发病的具体情况，如突然发作、逐渐加重等）。
2. 症状特点：_______（详细描述症状的性质、程度、持续时间等）。
3. 相关疾病史：_______（既往是否有眼科或其他相关疾病史）。
4. 诊疗经过：_______（既往就诊情况，包括治疗措施及效果）。
既往史：
1. 全身性疾病史：_______（如高血压、糖尿病等）。
2. 家族史：_______（是否有家族遗传性疾病史）。
个人史：
1. 工作环境：_______（如室内、室外、接触化学物质等）。
2. 生活习惯：_______（如吸烟、饮酒等）。
眼科检查：
1. 眼外观：_______（如结膜、角膜、巩膜等）。
2. 眼底检查：_______（如视网膜、脉络膜等）。
3. 视力检查：_______（最佳矫正视力、裸眼视力等）。
4. 其他检查：_______（如眼压、视野、荧光素眼底血管造影等）。
辅助检查：
1. 实验室检查：_______（如血液、尿常规等）。
2. 影像学检查：_______（如CT、MRI等）。
诊断：
根据病史、症状、体征及辅助检查，初步诊断为：_______（如近视、青光眼、白内障等）。
治疗建议：
1. 药物治疗：_______（如抗炎药、降眼压药、抗病毒药等）。
2. 物理治疗：_______（如理疗、光疗等）。
3. 手术治疗：_______（如有必要，建议手术）。
4. 生活方式调整：_______（如适当休息、避免过度用眼等）。
随诊计划：
1. 随诊时间：_______（如1周、1月等）。
2. 随诊项目：_______（如视力、眼压、眼底检查等）。
医师签名：_______
护士签名：_______
眼科门诊病历常见问答知识清单：
1. 什么情况下需要写眼科门诊病历？
2. 眼科门诊病历的主要内容有哪些？
3. 如何正确记录眼科门诊病历？
4. 眼科门诊病历中如何描述视力？
5. 眼科门诊病历中如何记录症状？
6. 眼科门诊病历中如何记录检查结果？
7. 眼科门诊病历中如何记录诊断？
8. 眼科门诊病历中如何记录治疗建议？
9. 眼科门诊病历中如何记录随诊计划？
10. 眼科门诊病历的书写规范有哪些？
详细解答：
1. 什么情况下需要写眼科门诊病历？
眼科门诊病历是在患者就诊时，由接诊医师根据患者的病史、症状、体征及检查结果进行记录的书面材料，适用于所有眼科门诊患者。
2. 眼科门诊病历的主要内容有哪些？
眼科门诊病历主要包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、眼科检查、辅助检查、诊断、治疗建议、随诊计划等。
3. 如何正确记录眼科门诊病历？
记录眼科门诊病历时，应准确、详细、规范，使用医学术语，避免使用模糊不清的描述。
4. 眼科门诊病历中如何描述视力？
视力描述应包括最佳矫正视力和裸眼视力，如“最佳矫正视力右眼0.8，左眼0.6；裸眼视力右眼0.2，左眼0.1”。
5. 眼科门诊病历中如何记录症状？
症状记录应描述症状的性质、程度、持续时间等，如“眼红、眼痛，持续1天，伴有畏光、流泪”。
6. 眼科门诊病历中如何记录检查结果？
检查结果应包括检查项目、检查结果及异常情况，如“眼底检查：视网膜黄斑区出血”。
7. 眼科门诊病历中如何记录诊断？
诊断应明确、准确，如“右眼视网膜脱落”。
8. 眼科门诊病历
