内科范文

内科范文：

内科病例报告

一、病史摘要

患者，男性，55岁，主诉：咳嗽、咳痰1个月，伴乏力、低热。患者1个月前无明显诱因出现咳嗽，呈干咳，夜间较为明显，伴有少量白色痰液。同时伴有乏力、低热，最高体温38.5℃。患者自服感冒药效果不佳，遂来我院就诊。

二、既往史及个人史

既往体健，无重大疾病史。个人史：吸烟史30年，每日约20支；饮酒史10年，每日约半斤白酒；无职业暴露史。

三、查体

体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心音有力，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。

四、辅助检查

1. 血常规：白细胞计数9.2×10^9/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白150g/L，血小板计数200×10^9/L。

2. 尿常规：正常。

3. 胸部X光片：双肺纹理增粗，肺门增大，考虑慢性支气管炎可能。

4. 血沉：42mm/h。

五、诊断

1. 慢性支气管炎急性发作

2. 肺炎

六、治疗

1. 抗感染治疗：头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，每日2次。

2. 支气管舒张剂：沙丁胺醇气雾剂吸入，每次1喷，每日3次。

3. 止咳祛痰：氨溴特罗片，每次1片，每日3次。

4. 支持治疗：补充维生素、电解质等。

七、随访

患者治疗1周后，咳嗽、咳痰症状明显减轻，体温正常，乏力好转。继续治疗1周后，症状完全消失。随访3个月，患者未出现复发。

八、讨论

慢性支气管炎是一种常见的慢性呼吸道疾病，其特点是反复发作的咳嗽、咳痰，伴或不伴有喘息。本病例中，患者有长期吸烟史，符合慢性支气管炎的病因。胸部X光片显示肺纹理增粗、肺门增大，支持慢性支气管炎急性发作的诊断。

肺炎是慢性支气管炎常见的并发症，本病例中患者出现肺炎的可能。通过抗感染、支气管舒张剂、止咳祛痰等治疗，患者症状得到明显改善。

九、结论

本病例为慢性支气管炎急性发作伴肺炎，经过积极治疗，患者症状得到缓解。对于慢性支气管炎患者，应加强健康教育，戒烟限酒，积极防治感冒，预防慢性支气管炎的急性发作。

与“内科范文”相关的常见问答知识清单及解答：

1. 问：内科范文通常包括哪些内容？

答： 内科范文通常包括病史摘要、既往史及个人史、查体、辅助检查、诊断、治疗、随访、讨论和结论等内容。

2. 问：内科病例报告中病史摘要应该包含哪些信息？

答： 病史摘要应包含主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史等。

3. 问：内科病例报告中的查体部分有哪些内容？

答： 查体部分包括生命体征、意识状态、皮肤、头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢、神经系统等系统的检查。

4. 问：内科病例报告中的辅助检查有哪些？

答： 辅助检查包括血液检查、尿液检查、影像学检查（如X光片、CT等）、心电图、肺功能检查等。

5. 问：内科病例报告的诊断部分应该怎么写？

答： 诊断部分应明确诊断名称，如有多种疾病，应按主次顺序列出。

6. 问：内科病例报告的治疗部分应该包含哪些内容？

答： 治疗部分应包含治疗原则、具体用药、治疗方案等。

7. 问：内科病例报告的随访部分有何意义？

答： 随访部分用于记录患者的治疗效果和病情变化，有助于评估治疗效果和调整治疗方案。

8. 问：内科病例报告中的讨论部分有何作用？

答： 讨论部分用于分析病例特点、诊断依据、治疗方案的选择及可能的误诊原因等。

9. 问：内科病例报告的结论部分应该怎么写？

答：