急诊科门诊病历范文
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门诊病历
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：123456789012345678
就诊日期：2023年4月5日
主诉：
突发胸痛2小时。
现病史：
患者于2小时前无明显诱因出现胸部剧烈疼痛，向左肩部放射，伴大汗淋漓，面色苍白，有濒死感。患者在家休息未缓解，遂来我院急诊科就诊。
既往史：
既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等病史。
家族史：
无特殊家族病史。
个人史：
吸烟史20年，每日约10支；饮酒史15年，每日约半斤白酒。
体格检查：
体温：36.5℃，脉搏：120次/分，呼吸：20次/分，血压：110/70mmHg。
一般情况：神志清楚，精神差，面色苍白，大汗淋漓。
皮肤、粘膜：无黄染、苍白。
头颈：颈软，无抵抗，双眼球活动自如。
胸部：呼吸音粗，可闻及双肺哮鸣音。
心脏：心率120次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：无压痛、反跳痛，肝、脾未触及。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
1. 心电图：提示广泛前壁心肌梗死。
2. 血常规：白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞百分比85%。
3. 血糖：5.6mmol/L。
诊断：
1. 广泛前壁心肌梗死
2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
治疗方案：
1. 吸氧，保持呼吸道通畅。
2. 静脉推注阿司匹林肠溶片100mg。
3. 静脉注射瑞替普酶（尿激酶）100mg溶栓治疗。
4. 静脉滴注硝酸甘油，控制心绞痛。
5. 静脉滴注极化液，改善心肌代谢。
6. 密切监测生命体征，调整治疗方案。
医师签名：XXX
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与“急诊科门诊病历范文”相关的常见问答知识清单及解答
1. 问：急诊科门诊病历的主要内容包括什么？
答： 主要内容包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医师签名等。
2. 问：急诊科门诊病历中主诉的重要性是什么？
答： 主诉是患者就诊时最明显或最痛苦的主要症状或体征，有助于医生快速了解病情，制定初步诊疗计划。
3. 问：急诊科门诊病历中的体格检查有哪些内容？
答： 体格检查包括一般情况、生命体征、皮肤、粘膜、头颈、胸部、心脏、腹部、神经系统等各个系统的检查。
4. 问：急诊科门诊病历中的辅助检查有哪些？
答： 辅助检查包括心电图、血常规、血糖、影像学检查等，有助于明确诊断。
5. 问：急诊科门诊病历中的诊断如何确定？
答： 诊断是根据患者的症状、体征、辅助检查结果综合分析确定的。
6. 问：急诊科门诊病历中的治疗方案如何制定？
答： 治疗方案是根据诊断结果和患者病情制定的，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
7. 问：急诊科门诊病历的书写有哪些注意事项？
答： 书写应规范、简洁、准确，避免错别字和涂改。
8. 问：急诊科门诊病历的保存期限是多久？
答： 门诊病历的保存期限一般为15年。
9. 问：急诊科门诊病历的电子化有哪些好处？
答： 电子化可以提高病历管理效率，方便查阅和统计，减少纸质病历的保存空间。
10. 问：急诊科门诊病历的书写对医生有哪些要求？
答： 医生应具备扎实的医学知识、良好的沟通能力和病历书写能力，确保病历内容的准确性和完整性。
