妇科病历书写范文：
【患者基本信息】
姓名：张女士
年龄：35岁
性别：女
婚姻状况：已婚
职业：教师
住址：某市某区某街道
【就诊时间】
就诊日期：2023年3月15日
就诊科室：妇科
就诊医生：李医生
【主诉】
经期延长，量多，伴有腹痛3个月。
【现病史】
患者自诉3个月前无明显诱因出现经期延长，每次月经周期约为40天，经期约为710天。月经量较以往增多，有时伴有腹痛，无发热、恶心、呕吐等症状。曾在当地医院就诊，诊断为“月经失调”，给予药物治疗（具体用药不详），症状无明显改善。
【既往史】
既往体健，无特殊病史。
【家族史】
家族中无遗传病史。
【妇科检查】
1. 外阴：发育正常，无红肿、破损。
2. 阴道：通畅，分泌物量多，呈淡黄色。
3. 宫颈：光滑，无异常分泌物。
4. 子宫：大小正常，质地中等，活动可，无压痛。
5. 双侧附件：未触及明显异常。
【辅助检查】
1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数、血红蛋白水平略低。
2. 尿常规：正常。
3. B超：子宫内膜增厚，考虑为月经失调。
【诊断】
月经失调（考虑为子宫内膜增生）
【治疗方案】
1. 药物治疗：给予激素类药物调整月经周期，改善症状。
2. 定期复查：定期进行妇科检查和B超检查，监测病情变化。
【医嘱】
1. 遵医嘱服用药物，不得擅自停药或更改剂量。
2. 注意个人卫生，保持外阴清洁干燥。
3. 定期复查，如有异常情况，及时就诊。
【随访】
患者于2023年4月15日复诊，服药后月经周期恢复正常，腹痛症状明显减轻。
【相关问答知识清单及解答】
1. 问：妇科病历书写需要包括哪些基本信息？
答： 妇科病历书写需要包括患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、职业、住址、就诊时间、就诊科室、就诊医生等基本信息。
2. 问：妇科病历书写中的主诉应该怎么写？
答： 主诉应简明扼要地描述患者的就诊原因，如“经期延长，量多，伴有腹痛3个月”。
3. 问：现病史应该包括哪些内容？
答： 现病史应包括发病时间、诱因、症状、治疗经过、病情变化等。
4. 问：既往史和家族史在妇科病历书写中的重要性是什么？
答： 既往史和家族史有助于了解患者的健康状况和疾病遗传倾向，对诊断和治疗具有重要意义。
5. 问：妇科检查通常包括哪些项目？
答： 妇科检查通常包括外阴、阴道、宫颈、子宫、双侧附件等部位的检查。
6. 问：辅助检查在妇科病历书写中的作用是什么？
答： 辅助检查可以帮助医生更准确地诊断疾病，如血常规、尿常规、B超等。
7. 问：诊断和治疗方案在妇科病历书写中的地位如何？
答： 诊断是病历书写的核心，治疗方案则是针对诊断提出的具体治疗方法。
8. 问：医嘱在妇科病历书写中的作用是什么？
答： 医嘱是医生对患者的具体指导，包括药物治疗、生活方式调整等。
9. 问：随访在妇科病历书写中的重要性是什么？
答： 随访有助于了解患者的病情变化，及时调整治疗方案。
10. 问：妇科病历书写有哪些规范和要求？
答： 妇科病历书写应遵循真实性、完整性、准确性、规范性的原则，使用规范的专业术语。
