范文：
各种疾病门诊病历范文
【感冒】
病历编号：20230001
患者姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
就诊时间：2023年3月15日
主诉：发热、咳嗽3天
现病史：
患者于3天前出现发热，最高体温38.5℃，伴有咳嗽，无痰，咽痛，头痛，无呕吐、腹泻等症状。自服退热药后体温有所下降，但仍有咳嗽，故来就诊。
既往史：
既往体健，无特殊病史。
家族史：
无特殊家族史。
体格检查：
体温：38.3℃
脉搏：90次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
咽部充血，双侧扁桃体轻度肿大，无脓苔，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
辅助检查：
血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞比例70%，淋巴细胞比例30%。
诊断：
普通感冒。
治疗：
1. 休息，多饮水；
2. 退热：布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次；
3. 咳嗽：氨溴特罗口服溶液，每次10ml，每日3次；
4. 抗病毒治疗：奥司他韦胶囊，每次75mg，每日1次，连用5天。
【糖尿病】
病历编号：20230002
患者姓名：李四
性别：女
年龄：55岁
就诊时间：2023年4月10日
主诉：口渴、多饮、多尿1年
现病史：
患者于1年前出现口渴、多饮、多尿，体重下降10kg，无明显诱因。曾在当地医院就诊，诊断为2型糖尿病，未规律治疗。
既往史：
既往有高血压病史。
家族史：
母亲有糖尿病史。
体格检查：
身高：160cm，体重：55kg，BMI：22.5
血压：135/85mmHg
心率：80次/分
呼吸：20次/分
血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L。
辅助检查：
糖化血红蛋白：7.8%。
诊断：
2型糖尿病。
治疗：
1. 饮食治疗：控制总热量摄入，低糖、低脂、高纤维饮食；
2. 运动治疗：每周至少150分钟中等强度运动；
3. 药物治疗：二甲双胍片，每次0.5g，每日2次；
4. 定期监测血糖。
【高血压】
病历编号：20230003
患者姓名：王五
性别：男
年龄：60岁
就诊时间：2023年5月20日
主诉：头晕、头痛1月
现病史：
患者于1月前出现头晕、头痛，无恶心、呕吐、视物模糊等症状。曾在当地医院就诊，诊断为高血压病，未规律治疗。
既往史：
既往有高脂血症病史。
家族史：
父亲有高血压病史。
体格检查：
血压：160/95mmHg
心率：75次/分
呼吸：20次/分
辅助检查：
心电图：未见明显异常。
诊断：
原发性高血压。
治疗：
1. 生活方式干预：低盐、低脂、低胆固醇饮食，戒烟限酒，适量运动；
2. 药物治疗：硝苯地平缓释片，每次10mg，每日1次；
3. 定期监测血压。
常见问答知识清单及解答：
1. 问：什么是门诊病历？
答： 门诊病历是医生对患者在门诊就诊过程中进行的记录，包括病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等。
2. 问：门诊病历有哪些作用？
答： 门诊病历有助于医生了解患者的病情，为患者提供准确的诊断和治疗，同时也是患者就医的重要凭证。
3. 问：门诊病历需要包含哪些内容？
答： 门诊病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药情况等。
4. 问：门诊病历的格式是怎样的？
答： 门诊病历通常包括标题、患者基本信息、就诊时间、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等部分。
5. 问：如何正确书写门诊病历？
答： 书写门诊病历时应字迹清晰、内容完整、条理清晰，避免使用模糊不清的词汇和过于简略的描述。
6. 问：门诊病历需要保存多久？
